栃木県,宇都宮市,糖尿病,食事指導,管理栄養士　【猪岡内科】

 
先月に引き続き、「Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2024」
「糖尿病患者における心血管疾患（ASCVD）のリスク管理」
今月は“血圧の部分”についてまとめました。
 
【高血圧】
高血圧は、≥130 /80mmHgと定義されます。
2回以上測った測定値の平均を出しますが、 血圧が ≥180/110 mmHg で心血管疾患のある人は、1 回の診察で高血圧と診断されます。
 
これは、米国心臓病学会および米国心臓協会による高血圧の定義と一致しています。
高血圧は、糖尿病の方にもよく見られますがアテローム性動脈硬化性心血管疾患（atherosclerotic cardiovascular disease:　以下 ASCVD）の主要な危険因子でもあります。
多くの研究により、血圧を下げる降圧療法は心筋梗塞などのASCVDイベント、および糖尿病の合併症である微小血管合併症を減少させることが判明しています。
 
【白衣性高血圧と自宅血圧】
また、普段自宅で測る血圧は高くないけれど医師の前だけで血圧が上がってしまう“白衣高血圧”の方もいます。
そのような方は“ストレスや緊張による血圧の変動”を受けやすい体質で、徐々に高血圧へ移行する場合があります。
 
自宅の血圧測定は、外で測る血圧よりもASCVDリスクとの相関が高いことが判明しており、日本の高血圧学会やアメリカの各学会でも「自宅での血圧測定」は推奨されています。
 

 
自宅血圧と病院での血圧の差は一般的に5mmHgほどです。
そのため、自宅血圧では高血圧の基準が125mmHg以上を目安とします。
それ以上に血圧の差がある場合には、まず血圧計が正しくつけられているかを確認しますが、それでも差がある場合には白衣性高血圧の可能性を考えます。
 
・自宅血圧測定方法
1回目　朝起きて、済ませた後。ごはんや薬を飲む前に測定
2回目　夜寝る前
可能であれば２回測定します。

 
ご希望の方には血圧手帳を配布していますので、自宅で血圧をつける習慣をつけてみましょう。
自宅血圧が正常範囲であるのに病院で血圧が上がってしまう方は血圧手帳を持参して医師にご相談ください。
 
 
【治療目標】
糖尿病のある方の血圧の目標は 130/80mmHg以下です。
血圧の研究ではSPRINT、ACCORD BP試験、ADVANCE試験などが有名ですが、どの研究でも高血圧の患者さんを対象に

• 標準的な血圧治療群
• ①よりも目標血圧を下げて厳格な治療をした群

に分けて、脳梗塞、心筋梗塞、心不全などのイベント発症の差、薬剤による副反応の差を調査しています。
 
その結果より「血圧の目標は 130/80mmHg以下」とされました。
また、厳格すぎる治療により血圧が下がりすぎてしまうと、個人によっては低血圧、失神、徐脈、高カリウム血症、血清クレアチニンの上昇などの副作用がおこりうる可能性があります。
それも踏まえて、お薬での治療介入の目安は血圧が130/80mmHg以上が目安となっています。
 
【治療戦略】
ライフスタイル介入
 高血圧とは診断されないけれど血圧が120/80mmHgを超える方は、まず生活習慣を見直してみましょう。
生活習慣の管理は主に、運動、食事、禁煙の３つです。
 
●運動
運動面では、“適正体重”　“活動の増加”を意識します。
糖尿病の基準に準じて週に150分の有酸素運動がすすめられています。
「毎日少しずつ“30分×週に５回”」「まとめて“50分×週に３回”」
ご自身のライフスタイルに合わせて習慣化しやすい方法を考えてみてください。
 
●食事
食事面では主に“ナトリウム”と“カリウム”を意識します。
アメリカのガイドラインでは、ナトリウム摂取量(<2,300mg/日＝5.85ｇ)がすすめられています。
 
しかし、栃木県の平均塩分摂取量は＜男性10.7ｇ、女性9.1ｇ＞と倍量近くあります。
まずは、厚生労働省が示す＜1日の塩分摂取8.0ｇ＞を目標に満足いく味付けの範囲で減らしてみましょう。
 
アメリカでは1㏖を基準に考えられています。
㏖は国際単位系における物質量の単位です。
Na＝23　Cl＝35.5
NaClの分子量58.5がそのまま58.5ｇという質量になり、
その1/10がナトリウム摂取量(<2,300mg/日＝5.85ｇ)という基準になりました。
 
当院では定期的に、塩分チェック表、１日の塩分摂取量の尿検査も行っています。
高血圧を予防するための食事療法(DASH食)については後で解説します。
 
●禁煙
タバコを吸うと血管が収縮して血圧があがることは一般的に知られています。
実際に心筋梗塞になると“これを機に”とスパッとタバコを辞められるものの、
”強いきっかけ”がないとなかなか難しいものです。
健康に悪いとわかりながらも吸い続けてしまうのは、ニコチン中毒の怖いところだと感じます。
“浮いたたばこ代で何を買おうかな？”“旅行に行こうかな？”と禁煙することをプラスに考えてみるといいかもしれません。
 

このような生活習慣の改善に加えて、さらに血圧が 130 / 80 mmHg以上の方は内服薬にも頼ってみましょう。
さらに、血圧が ≥150/90 mmHg以上の方は２種類以上の薬を飲み合わせる治療法もすすめられています。
次回は血圧の薬についてです。
 
 

2024-05-26 14:15:20

 
2024年の「Diabetes Care」誌の特集号では
「Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2024」
「糖尿病患者における心血管疾患（ASCVD）のリスク管理」について掲載されています。
 
この特集号では、「個人個人の心血管リスクを評価してコントロールすることが、ASCVDの予防や進行を遅らせるのに効果的であること」が述べられています。
多くの研究では複数の心血管リスク要因（血糖、血圧、脂質のコントロール）を同時にアプローチすることで大きな利益を得ることができ、その結果、動脈硬化の進行を抑えて血管年齢がよくなることが期待されています。
 
動脈硬化の主なリスクである
血圧、脂質、糖尿病、それぞれに焦点を当てながら、まとめていきたいと思います。
今月号は“どんなことが動脈硬化のリスクになっているのか？”
リスク因子についての概要と計算ツールの紹介です。
 
はじめに
【動脈硬化：ASCVDとは？】
ASCVDとはアテローム性動脈硬化性心血管疾患
（atherosclerotic cardiovascular disease: ASCVD）の略称で代表的な疾患は心筋梗塞や、狭心症、脳血管疾患です。
心臓病、脳梗塞は日本の3大疾患に入ると言われておりますが、２型糖尿病ととても関連が深く、糖尿病の発症ともリスク因子は共通するところが多いです。
さらに米国では２型糖尿病の方は生涯に約2/3の方がASCVDを発症するといわれています。
 
【ASCVDのリスク因子】
ASCVDのリスク因子では
糖尿病の罹病期間、肥満/太りすぎ、高血圧、脂質異常症、喫煙、早期冠状動脈疾患の家族歴、慢性腎臓病(CKD)やアルブミン尿の存在がリスク因子として挙げられています。下のリスクを一覧表をご覧ください。


こちらの表にご自身のリスクをあてはめてみましょう。
 
目安として、
“血圧は130mmHg / 80mmHg以下、
脂質の部分はLDLコレステロール70㎎/dl以下”で低リスクです。
早期冠状動脈疾患の家族歴については
“父親が50歳の時に心筋梗塞になり、カテーテル治療を受けました。”
のような、比較的若い年齢で心筋梗塞などの冠動脈疾患を発症した方が、ご両親、兄弟・姉妹にいる場合はリスクが高いといえます。
早期冠状動脈疾患の家族歴のリスクは目安として、60歳未満とされていますが、ご自身の家族が早期に発症していたら、その分リスク因子が高いことが想定されます。
 
もっと詳しく知りたい方は、
【リスク計算機】
米国心臓病学会のASCVDリスク計算ツール(Risk Estimator Plus)は
心筋梗塞や脳梗塞などの動脈硬化のイベント発生10年間の発症リスクを評価するためのツールです。
 
動脈硬化のリスク計算ツールで今後10年の動脈硬化のリスクがどのくらいあるのかを無料で評価してくれます。
注・下の表はそのサンプルですが画像が不鮮明です。

 
気になる方はこちらのHPをご覧ください。
tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus 
年齢、性別、人種、コレステロール、血圧、糖尿病歴、喫煙の状態
薬剤治療（高血圧薬、スタチン製剤、アスピリン製剤）を使用して計算し、
今後10年間に心筋梗塞や脳梗塞など動脈硬化のイベント発症リスクがどのくらいあるかを推定します。
スタチン製剤
（ロスバスタチン、アトルバスタチンプラバスタチン、ピタバスタチンなど）
アスピリン製剤（バイアスピリン、アスピリンなど）
 
糖尿病の罹病機関や早期冠状動脈疾患の家族歴は変えることができないので、
その他のリスク因子（糖尿病、高血圧、脂質異常症、慢性腎臓病、喫煙）1つ1つをコントロールして総合的に動脈硬化を改善していきましょう。
 
こちらの計算ツールのリンクは、猪岡内科の公式インスタグラム
 (＠inooka.naika)のハイライトにも掲載しています。
 
【日本の健康保険制度】
“尿微量アルブミン”は、アメリカでは動脈硬化のリスク因子に入っており、定期的に観察するべきという指標ですが、日本の健康保険では算定に限界があります。
尿検査で「尿たんぱくがマイナス」と判定された方でも尿微量アルブミンが検出される方はたくさんおり、“尿微量アルブミン”は、初期の腎障害を判定することに長けている検査項目と言えます。
当院ではこのような研究結果に基づき、必要に応じて健康保険の範囲で検査させていただいています。
 
【動脈硬化のリスクまとめ】
動脈硬化が進行してしまうリスク因子は様々です。
病気（糖尿病、高血圧、高脂血症、慢性腎臓病）
習慣（喫煙、睡眠、食事、運動）
リスク（家族歴、ストレス）
年に1度血管年齢意を測定して1つ1つ向き合い、治療や生活習慣を評価してみましょう。
 

2024-05-26 14:01:11

 
前回は、災害時には“小さいポケットサイズのお薬手帳”が便利だったので、
お薬手帳を持っていない方は、この機会に小さいサイズのメモ帳などで自作してみましょうというお話でした。
 
2011年、東日本大震災で診察にあたっていた医師のお話をします。
実際の診察では、使っているインスリン、糖尿病のタイプ、病歴などそれぞれ違う患者さんが多く、初めてお会いする方も多く、情報源になるカルテもないような状態でした。
決められた一日の時間で多くの糖尿病の患者さんの診察にあたり、また、インスリンの本数にも限りがあったそうです。
その中で医師は“緊急時のインスリンの打ち方”を患者さん全員に指導したそうです。下記にまとめました。
 
【緊急時のインスリンの打ち方】
緊急時はどなたでも“持続性のインスリンを10単位”打ちましょう。
但し、いつも打っている持続インスリンが10単位未満の方は、いつも打っているインスリンの量の半分くらいを目安にしましょう。
 
災害時などで手持ちのインスリンが限られている場合は、“血糖コントロールよりもインスリンを切らさないこと”を優先します。
 
もし震災が起きてしまい避難生活が始まったとき、手持ちのインスリンが残り少なかったとします。
その場合はインスリン不足などの事態に備えて、一時的に血糖コントロールよりも命をつなぐインスリンの打ち方を優先します。
インスリンが足りなくて命を落とすことなのないように
“持続インスリンを１０単位だけ打つ”という緊急時の生き抜き方を覚えておきましょう。
また、普段インスリンを打っている量が多くて心配な方は、あらかじめ“災害時の自身のインスリンの打ち方”について医師に確認して指示をもらっておくと良いでしょう。
 
災害の急性期が過ぎて、インスリンや食事の供給量が安定し低血糖対策の雨やジュースを確保することができたら、徐々にインスリンの量を元の単位に戻していきます。
この場合は急激に血糖値を下げると、糖尿病の合併症が起きやすくなるので
“３日で２単位ずつ上げる”のを目標にすると良いです。
 
【持続インスリン一覧】
災害時は、もしかしたらご自身の処方されている持続インスリンと異なる名前の薬剤が処方されるかもしれません。
同じ持続性インスリンの仲間ですがそれぞれ特徴があるので、もしもの時のためにこちらのグループを覚えておくと良いです。
また、同じ名前の薬剤でペンタイプ、カートリッジ式のものがありますが、
インクが切れたら廃棄の使い捨てのボールペンか万年筆のような入れ替え式かという違いなので、薬効は同じです。
 

• 薬効が24時間でピークがあるもの

薬効は２４時間ですが、持続性インスリンの中ではピークの時間があるものです。薬が効き始めるまで１時間、ピークはインスリンを打ってから３－14時の間で、その後は徐々に効果がうすれていきます。
当院では取り扱っておりませんが、緊急時のために同じ持続インスリンの仲間として知っておくと良いです。
薬剤名：レべミル
 

• 薬効が２４時間

明らかなピークはなく、２４時間の薬効がある持続性インスリンです。
薬が効き始めるまで１時間ほどかかります。
薬剤名：ランタス、グラルギン、ランタスＸR

• 薬効が１日以上のもの

持続インスリンの中でも特に長く効くタイプと言われています。
薬剤名：トレシーバ（反復投与により42時間の薬効）
                                                                                                                                          

 
【災害時！種類の違うインスリンをどう使う？】
避難生活でインスリン不足があると、持続インスリンの中、超速攻型インスリンの中でも自分の使用しているインスリンと同じグループのインスリンへ種類を変更しなければならないことがあります。
災害時にやむなく薬剤を置換する場合の“インスリン”の調整についてお話ししたいと思います。
なお、こちらは、災害の緊急事態を乗り越えて、インスリン不足の状態から解消され、命つなぐインスリン→血糖コントロールを徐々に元に戻していくインスリン段階、またはインスリンの流通は十分だけれども種類が限られており、ご自身の使っているインスリンの種類が変わってしまった時に参考に覚えておいていただきたいお話です。
 
●持続性インスリンの災害時の変更について
① 持続インスリンの中のランタスとグラルギンはほぼ同じと考えます。
ランタスからグラルギンに変わる場合、またその逆についても、いつもと同じインスリンの量を打ってかまいません。


 

• レべミルからランタスXRやトレシーバに変更する際はいつもの70-80％量に減らしてください。

例えばレべミルを10単位打っていたら、ランタスやトレシーバは7，8単位に減らします。

　

• ランタスからランタスＸＲ，トレシーバに変更するときにはいつもの80％量を目安に打ちます。

例えばランタスを10単位打っている場合には、ランタスＸＲトレシーバは８単位に減らします。


 
また来月に続きます。
 

2024-05-26 13:50:13

2011年３月、栃木でも大きな地震があり場所によっては数日間の停電や断水の生活を経験しました。
実際に宮城県で大震災を経験して、災害現場で診察にあたっていた先生が
被災時にすごく便利だったと仰っていたものを紹介します。
 
【小さいお薬手帳】
 “ポケットに入る小さいサイズのお薬手帳”が便利だったようです。
震災時にはすべて流されてしまったり埋もれてしまったりして、リュック一つ背負って逃げることを想定します。
リュック一つしか持っておらず、中は生きていくのに最低限必要な大切な荷物でいっぱいです。
避難所から診察を受けに病院に行くときも、瓦礫の中を進むことを考慮しなければいけないのでできるだけ少ない荷物で済むようにポケットに入るサイズのお薬手帳が便利です。
お薬手帳の入手方法はいくつかあります。
・全国の保険診療のある調剤薬局から無料でもらう
・インターネットで購入する
などがありますが、下の画像にあるような「小さいメモ帳」で代用することもできます。

こちらは文房具屋さんに90円くらいで販売しているものですが、100円均一にも多数のメモ帳が売っています。
お薬手帳を自作したい方は、小さいメモ帳の最初のページにこちらの雛形を切り取って貼り付けて使用してください。


猪岡内科ではご希望の患者さんにお薬手帳にご自身で切って貼りつけていただく小さい用紙（お薬手帳の中身の処方している薬剤一覧）を発行しています。
この機会にご自身でお薬手帳を作成した方がいたら、声をかけてくださいね。
 
【院内処方と院外処方】
前のページでの“お薬手帳の入手方法”について1つは
全国の保険診療のある調剤薬局から無料でもらう
とご案内しました。
わざわざメモ帳を買いに行くよりも、院外処方にして無料でお薬手帳をもらった方がいいのでは？と考えた方もいるのではないでしょうか。
院内処方と院内処方の違いは
院内処方＝診察を受けた病院の薬局でお薬を受け取ること
院外処方＝診察を受けた病院で処方箋をもらい調剤薬局で受け取ること


処方されたお薬をどこで受け取るかの違いですが、お値段を含めて
それぞれのメリット、デメリットについてお話ししたいと思います。
 
●院内処方のメリット
・調剤薬局に行く手間が省けるので待ち時間が短くなります。
・診察台とお薬代が1回のお会計で済みます。
・処方箋料、薬剤服用歴管理指導料などが発生しないため、窓口で支払う自己負担額が院外処方と比較して安くなります。
・希望により、薬剤の変更や追加、日数の調整が変更できます。このような内容は基本的には診察室で医師に相談していただくお話ですが、万が一忘れてしまった方は調剤薬局よりも容易に調節をすることが可能です。
●院外処方のメリット
・かかりつけの病院が多数ある場合には、かかりつけ薬局を１つにまとめることで処方内容の二重チェックができます。
それぞれの医院の処方内容を見て薬の飲み合わせは大丈夫か、アレルギーなどの問題はないかチェックしてもらうことができます。
・処方箋をネット経由で送ると予め調剤を行ってもらえるため、ドラックストアに買い物の予定があるときなどは時間を短縮できます。
 

このように病院でお薬をもらう院内処方のほうが患者さんの自己負担額が少ないため、かかりつけ薬局のない方はご自身のメモ帳でお薬手帳を作成した方が経済的です。
 
【まとめ】
・災害時には“ポケットサイズの小さいお薬手帳”が便利でした。
・お薬手帳の入手方法は調剤薬局や、ネット通販、メモ帳で代用することも可能です。
・院内処方の方は、院外に処方箋を持っていくよりも自作のお薬手帳のほうが経済的にもいいでしょう。
読み終えたら雛形を切って作ってみましょう。
 

2024-05-26 13:39:21

 
先月は日本人と欧米人の 2 型糖尿病の病態では、欧米人は主にインスリン抵抗性が多い病態なのに対して、日本人は遺伝的にもインスリンの分泌能の低下が関わっているという違いがありました。
このような結果を踏まえて、果たして患者さんご自身はどちらのタイプの糖尿病なのか？それぞれの特性に合った薬剤はなにか？の見方について解説していきたいと思います。
 
【糖尿病の検査】
糖代謝の変動をあらわす検査結果の指標としては、血糖値やHbA1cがあり、当院ではほぼ毎月血液検査をして変動を診ておりますが、
インスリン分泌能やインスリン抵抗性の程度を示す指標としてあげられる検査にはHOMA-β　HOMA-IRと呼ばれる項目があります。
 
【HOMA-β　HOMA-IR】
HOMA-β（＝homeostasis model assessment for β cell function）
HOMA-IR（＝homeostatic model assessment insulin resistance）
こちらの２つの指標が 一般的にはインスリン抵抗性、インスリン分泌能の評価でよく用いられていますが、この指標は本当に歴史が古く、 1979年にイギリスのオックスフォード大学のターナー教授によって提唱されています。
 
空腹時のインスリン値と血糖値を掛け算するもので、今や世の中で広く認められた指標なのですが、初めて出てきたときは、オックスフォード大学で体の糖代謝をコンピュータのシュミレーション装置で計算されていました。
それによって非常に難しい計算をして 出していました。
ところが、そのうちに弟子のマシュー先生が、プロットしてみると一定の曲線上に乗るので、最初は対数曲線上にプロットした数式を提唱されました。
しかし、提唱された数式が、実は変形させると、単なる掛け算で表せるのだと いうことをテキサス大学のハフナー先生が言い出して、臨床的にも使いやすい指標として広まりました。
 
●HOMA-β（＝homeostasis model assessment for β cell function）は、インスリン分泌能を評価するための検査です。
 
空腹時の血糖値と血中インスリン濃度(IRI)を測定し下の計算式にあてはめます。
 
 
100%が健常白人の基準です。
明確な基準があるわけではありませんでしたが、もともと白人よりもインスリン分泌能が低い日本人では40％-100％が基準値と判断されている文献が多かったです。
HOMA-βが30％切ってくると軽度インスリン分泌能が低下しているという判断になり、15％を切ると明らかなインスリン分泌能の低下、10％未満ではインスリン廃絶の証明値、3％未満では１型糖尿病に多いインスリン能枯渇の状態と判断されます。
足りていないホルモンを補うインスリン療法導入の指標にしています。
HOMA-βは空腹時血糖値130㎎/dL以下の場合に信頼度が高いとされています。
また、インスリン補充療法中の方の場合には正確な血中インスリン濃度が測定できないため、違う検査項目をみていきます。
 
●HOMA-IR（＝homeostatic model assessment insulin resistance）
HOMA-Rはインスリン抵抗性を評価するための検査です。
空腹時の血糖値（FBS）と血中インスリン濃度(IRI)を測定し計算式にあてはめていきます。
 
健常白人のインスリン抵抗性を1としており、1.1以上で軽度インスリン抵抗性と判定されます。HOMA-Rが2.0以上なら明らかなインスリン抵抗性ありと判断されます。
 
HOMA-Rは空腹時血糖値140mg/dL以下で信頼度が高いと言われています。
また、こちらもインスリン補充療法中の場合には正確な血中インスリン濃度が測定できないため使用できません。
 
 
●インスリンを使用している人
インスリン補充療法中の方の場合には正確な血中インスリン濃度が測定できないため、代わりに“Cペプチド”という検査項目をみていきます。
 
Cペプチド
Cペプチドは、膵臓からインスリンが分泌されるときにインスリンにくっついて出てくるタンパク質です。
その後、インスリンからは切り離されて、血液中を通った後に尿に出されます。実際に血糖値を下げるのはインスリンであり、Cペプチドはそのかけらのようなものです。Cペプチドの量を測ると、自分の膵臓からでたインスリンの量を推測することができます。

 
膵臓からははじめ、プロインスリンという蛋白質が出てきます。そこからCペプチドが切り離され、血糖値を下げるインスリンができます。Cペプチドはその後、尿中に捨てられてしまいます。
 
このCペプチドの値が低ければ低いほど、自分の体で作られるインスリンの量が少なくインスリン依存性が高いことがわかります。
 
さて、ご自身のインスリン分泌能やインスリン抵抗性について理解を深めたところでHbA1cの目標値の決め方についての説明に移りたいと思います。
 
 
 

2023-11-10 13:16:49

糖尿病学会より日本人における2型糖尿病のアルゴリズム①　

 
2 型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム
世界の糖尿病人口の 3 分の 1 はアジア地域に集中しています。
そして、世界の糖尿病患者さんの傾向とアジア地域の糖尿病患者さんの傾向を比較したときに、最も大きな違いがあります。
それは、糖尿病のある人の肥満の程度を含めた病態が大きく異なっていることです。
 
2022年糖尿病学会より「2 型糖尿病治療アルゴリズム」 が発表されました。
少し医療者目線の話題になってしまいますが、スタッフが糖尿病学会に参加して勉強してきたことを皆さんにもお伝えしたいと思っています。
世界とアジア地域の違いや、アルゴリズムが発表された背景と日本においての糖尿病治療の研究結果を示す熊本スタディ、J-DOIT3の概要についてまとめました。
 
【アルゴリズム作成の背景】
アルゴリズムが作成された背景として，3 つのことが挙げられます。
1 つ目は、欧米人と日本人の糖尿病の病態の違いです。
欧米人においてはインスリン抵抗性主体の肥満糖尿病、いわゆる「太っていてTHE生活習慣病です」という見た目の方が多いのに対し、日本人では肥満と非肥満が半々で、インスリン分泌低下と抵抗性の程度が個人毎に異なっています。「痩せているのに糖尿病」という人が欧米よりも多い印象を受けます。
 
2つ目は、欧米と日本の2型糖尿病の治療戦略の違いです。
欧米では 先ほども述べたようにインスリン抵抗性主体の肥満糖尿病が多いことを踏まえて、2021 年度版まで、初回処方薬としてビグアナイド薬（メトグルコ）が推奨されてきました。
また併存症、特に動脈硬化性心血管疾患、腎機能障害、心不全に対して有効性を示す薬剤の推奨を優先してきました。
一方、我が国においては、学会で発表されている
「熊本スタディ （Diabetes Res Clin Pract. 28：103-117, 1995）」や
「J-DOIT3（Lancet Diabetes Endocrinol. 5：951-964, 2017）」等の結果も踏まえて（後述します）、血糖マネジメント及び血糖をはじめとする多因子介入 が合併症抑制に重要で、これらを踏まえてそれぞれの患者さんを診てどのクラスの糖尿病治療薬を使用するかを決定することが推奨されてきました。
 
3つ目として、National Database の解析により日本の 2 型糖尿病の初回処方の実態が実際に欧米とは大きく異なることが明らかになったことが挙げられます。
高齢化社会の日本では、高齢者へのビグアナイド薬（メトグルコ）に関する注意喚起が広く浸透しており、それに伴い高齢者には DPP-4 阻害薬 が選択される傾向が認められました。
一方で、糖尿病学会非認定教育施設では初回処方にビグアナイド薬が一切使われない施設が 38.2 ％も存在したことより、2 型糖尿病治療アルゴリズムを作成する必要があると考えられました。
 
我が国における 2 型糖尿病治療アルゴリズム作成のコンセプトとして、糖尿病の病態に応じて治療薬を選択することを最重要視し、エビデンスと我が国における処方実態を勘案しています。
 
●熊本スタディの要約
熊本スタディとは
2型糖尿病患者を対象に、1日４回注射の強化インスリン療法による厳格な血糖コントロールにより血糖値をより正常に近づけることで、糖尿病の合併症を抑制できるかを検討した前向き試験です。
対象患者には一次予防（腎症、網膜症ともなし）群と二次予防（単純網膜症あり、24時間の尿中アルブミン排泄量300mg未満）群の両方が含まれていましたが、
熊本スタディで明らかになった解析結果は「両方の群で厳格な血糖コントローをして血糖値を正常に近づけることで糖尿病の合併症の発症と進展を抑えられる」ということでした。
 
●J-DOIT3の要約
J-DOIT3（Japan Diabetes Optimal Integrated Treatment study for 3 major risk factors of cardiovascular diseases の略称：ジェイ・ドゥイットスリー）は、厚生労働省の研究事業として実施される臨床試験です。
 
高血圧または高脂血症のある2型糖尿病患者さんを対象に、従来のガイドラインに沿った従来療法または、従来の治療法よりも目標をより厳しく設定した強化療法のどちらかを受けていただき、どちらが糖尿病に伴う大血管症（心筋梗塞や脳卒中）の発症や進行を防止できるかどうかを調べることを目的としています。
従来療法と強化療法の管理目標は下の図の通りです。


「J-DOIT3」で明らかとなった主な解析結果として、強化療法では介入期間中の主要評価項目(心筋梗塞・冠動脈血行再建術・脳卒中・脳血管血行再建術・死亡)の発症が19%抑制された。また、喫煙情報などの危険因子での補正を行なうと、発症は24%抑制されるという結果でした。
　さらに事後解析では脳血管イベント(脳卒中・脳血管血行再建術)に関しては、強化療法で58%有意に抑制されていた。
　また、強化療法では糖尿病特有の合併症として腎症の発症・進展を32%抑制し、網膜症の発症・進展を14%抑制されました。
 

 
結果をまとめると、現行のガイドラインにそった治療でも2型糖尿病の合併症を抑制できるが、強化療法により厳格な治療を行なうことで、脳梗塞や心筋梗塞糖尿病固有の合併症（腎臓、眼）の発症をさらに抑えれることを示しています。
 
まとめ
アルゴリズムの背景として、日本人と欧米人の違いやそれに伴う治療方法の違いについて、日本人を対象として行われている糖尿病研究について紹介しました。まずは、従来のガイドラインの目標値を目標として治療を進めて低血糖などを起こさない範囲で目標が達成できたら、よりよい状態を保つために強化療法に進むと様々な合併症の予防に効果的であるという事です。
次回はインスリンの分泌についてです。
 
 
 

2023-11-10 12:41:02

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今年の2月に、世界初の経口GLP-1受容体作動薬リベルサス（セマグルチド）が発売となりました。
リベルサスは、体内にあるGLP-1というホルモンに似た作用を持ち、血糖値に応じてすい臓からインスリンを分泌させて血糖値を下げる糖尿病治療薬です。
GLP-1受容体作動薬は、いままで注射薬しかなく、経口薬の開発は難しいとされていましたが、ある工夫をすることで実用化に成功しました。
今回は、GLP-1についてとリベルサスの特徴についてまとめていきたいと思います。
 
【すい臓でのGLP-1の働き】

 
GLP-1はGlucagon Like Peptide-1（グルカゴン様ペプチド-1）という消化管ホルモンで、小腸や大腸に存在しています。
食事をして、消化管の中に食べ物が入ってくると、小腸からGLP-1が分泌され、その一部は、血液の中を流れてすい臓に運ばれます。
すい臓にたどりついたGLP-1は、すい臓に働きかけて、血糖値を下げるホルモンであるインスリンの分泌を促します。
分泌されたインスリンは、細胞に作用することで血中のブドウ糖を細胞内に取り込み、結果的に血糖値を低下させます。
この仕組みはよくできていて、食事をしていないとき＝血糖値が高くないときにはGLP-1は分泌されず、インスリンも出てきません。
また、注射薬で体内にGLP-1を補っても血糖が正常な場合はインスリンは分泌されません。
そのため、低血糖を起こしにくいという特徴があります。
また、すい臓から血糖値を上げるホルモンであるグルカゴンの分泌を抑制することでも、血糖値を下げる働きを持ちます。
 
【GLP-1のすい臓以外への作用】
GLP-1はすい臓に働きインスリン分泌を促す以外にも糖代謝に重要な働きをしていることが知られています。

 
1. 胃運動抑制作用：胃の消化運動を遅らせることで食後血糖値の上昇を抑えます
2. 食欲抑制：中枢神経系に働き、食欲抑制効果を介して体重を減少させます。
 
インスリンを介しての直接的な血糖コントロール改善効果だけでなく、これらの従来の糖尿病薬にはない体質改善効果ともいうべき働きもあることからGLP-1製剤は注目されています。
 
【従来は注射薬しかなかった】
いままでGLP-1製剤は、胃から吸収されにくく、また消化酵素により分解されてしまうため、飲み薬で効果を発揮することがとても難しく、注射薬しか発売されていませんでした。
注射薬としては6種類の薬が登場していますが、
当院では「ビクトーザ」「トリルシティ」を院内薬局にて取り扱いしています。
 
今回、経口GLP-1製剤として登場した「リベルサス」はGLP-1製剤の中の「オゼンピック」が飲み薬になったお薬になります。
 
それでは、今までは経口投与に適さなかったGLP-1製剤がどのような過程で経口投与が可能になったのか、吸収されるメカニズムをみてみましょう。
【リベルサスの吸収メカニズム】
リベルサス（セマグルチド）は分子量約4,000のペプチド構造です。

ペプチドを口から飲むとすると、通常は胃内の酸やペプシン等の消化酵素によってバラバラに分解されてしまいます。
これは、食物に含まれるタンパク質やペプチドも胃内でバラバラに分解されてアミノ酸になってから小腸で吸収される過程と同じです。
従って、そのままセマグルチドを経口投与しても胃内で速やかに分解されてしまい、薬効を発揮できません。

そこで、リベルサスの錠剤には吸収を補助するためにサルカプロザートナトリウム（通称 SNAC：スナック）と呼ばれる吸収促進剤が配合されています。
SNACは水になじむ親水基と油になじむ新油基の両方の性質を持つ「両親媒性」です。
 
薬に配合されているセマグルチドとSNACが胃内に到達すると、セマグルチドにSNACが結合した複合体になります。
 

複合体は胃酸よりもpHが高いため、セマグルチド周囲のpHを上昇させ、酸やペプシンによる分解から保護する作用があります。
また、SNACは両親媒性であり、弱酸性の界面活性剤の一種で、緩衝作用も示すためセマグルチドを胃内で単量体にします。
また新油基の働きにより胃の粘膜に効果的に入ることができるため、セマグルチドの胃壁細胞内への直接吸収を可能にしています。
リベルサスはSNACのおかげで胃の中で分解されにくくなり、速やかに吸収されやすくなったため、飲み薬として飲むことが可能になりました。
 
次回以降には、飲み方の制限、ほかの薬剤との比較、副作用や薬剤単価などを比較検討します。
現在ビクトーザ、トリルシティ、またはその他のGLP-1製剤の注射薬を使っていて飲み薬が気になる方はもう少々お待ちください。
 
 
 
 
 

2022-03-29 11:59:10

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前回は、「痩せている人はちょこまか動いている」という事実を検証したデータをご紹介しました。
その結果、肥満と比べて一日の中で座っている時間、立って過ごす時間に差が出ました。
痩せている人は、皆さんもイメージする通りにちょこまか動いていることがわかりました。
 
また、日頃忙しい人へ向けて、日常生活の中でできる「ながら運動」を取り入れることをご紹介しました。
 
今回も引き続き、糖尿病学会のレポートで運動についてまとめていきたいと思います。
 
先に結論から言います。
【ちょこまか動くことは血糖値に良い】です。
 
下に示すのは、糖尿病の患者さんを下記のように分けて比較したものです。
●座っている群　　
〇30分に3分の軽いウォーキングをした群
●30分に3分の簡単な屈伸運動をした群　　　
横軸は時間の経過で、0時間と3.5時間のときに食事をしています。

Aのグラフは３群の血糖値を８時間測定したグラフです。
わかりやすいように単位を日本の基準になおします。
７mmol/l　=　126mmHg/dl
８mmol/l　=　144mmHg/dl
10mmol/l　=　180mmHg/dl
12mmol/l　=　216mmHg/dl
14mmol/l　=　252mmHg/dl
16mmol/l　=　288mmHg/dl
 
座っている群（食後のピークの血糖値が約270 mmHg/dl）に対して、30分に3分のウォーキングまたは屈伸運動をした群（食後のピークの血糖値が約230 mmHg/dl）は特に食後の高血糖が抑えられていることが分かります。
 
B・Cのグラフの●座っているだけの群では、血糖値を下げようとインスリンがたくさん出ています。
沢山インスリンを出すために、膵臓は過労な状態となっています。
 
そんなわけで、血糖値のためにも
長時間座っている仕事の方は、３０分ごとに３分程度のウォーキング、ストレッチ、軽く動くだけでも食後の血糖値や中性脂肪が下がる効果が期待できます。
 
そして、30分に1回動くことは、アメリカの糖尿病学会でも推奨されています。
以下に原文と和訳を載せます。

‘’座っている時間を減らすことの推奨と利点‘’
・すべての大人、特に2型糖尿病はずっと座って過ごしている時間を減らしたほうが良い。（推奨レベルＢ）
・特に2型糖尿病の大人は、血糖値を良くするためにも、30分ごとに、ずっと座っている事を中断するべきだ。（推奨レベルC）
 
忙しいみなさん、仕事の合間に少しだけブレイクタイムをとって体を動かしてみてくださいね
 

2018-07-10 16:26:39

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糖尿病学会レポート　～痩せている人はちょこまか動くは本当か？～

 
前回は運動の種類、目安の量、自分の筋力を知るテストについてご紹介しました。
今回も引き続き、糖尿病学会のレポートです。
 
肥満の方と痩せている方が、無意識にどのくらい体を動かしているのかの調べた面白いデータがあるのでご紹介します。
【肥満者、非肥満者の行動パターン】


肥満者と非肥満者の行動パターンを比較した表です。

●肥満者は1日の中で寝ている時間が8.2時間、座っている時間が9.5時間、立っている時間が6.3時間。
●非肥満者は1日の中で寝ている時間が8.3時間、座っている時間が6.5時間、立っている時間が9.2時間。
という結果が出ました。
睡眠時間には大差はなく、座っている時間と立っている時間に差ができましたね。
太っている人が座ってのんびりしていて、痩せている人がちょこまか動いているというイメージは本当だったんですね。
 
次に、運動ではなくて、生活の中で無意識にうごいている時間に焦点をあててみます。
専門用語ではNEATといいます。

【ＮＥＡＴ　nonexercised activity thrmogenesis】
日本語では非運動性熱産生といわれ、その頭文字をとってNEATです。
意識して運動をする時間ではなく、日常の生活で無意識に消費される熱量のことを表します。
例えば、通勤するのに車ではなく自転車、エスカレーターではなく階段を使うこと、家の掃除をするなどでＮＥＡＴの量が増えます。
 
米国の運動・医科学の権威者ハミルトンは、特別な運動をしなくても、NEATを増やせば、メタボや糖尿病を防ぐことができるという研究結果を発表しました。
仕事などで運動する時間が取れない人はNEATの量を増やすことを意識すると良いです。



肥満者と非肥満者のエネルギー消費の図を比較します。
左は１日の総エネルギー消費、右は体重１㎏あたりのNEATの消費量を表したものです。
右の図を見ると、痩せている人のほうが、無意識の動いているNEATの消費量が多いですね。
運動する時間を設けることもとても大切なことですが、時間がない人は日常生活に運動を取り入れることを意識してみましょう。
 
NEATの量を増やす方法を箇条書きにします。
・通勤ではバスや電車の一駅分を歩く。車より自転車、歩きで通う。
・エレベーターではなく、階段を使う
・仕事でもプライベートでも、用事があれば自分から出向く
・職場でのコピー取りやファックスは、自分で行う
・職場でスタッフを呼ぶより、自分から行って話す
・休日は家のそうじをする
・ペットと散歩する　です。
 
日頃忙しいみなさん、ぜひ日常生活で動くことを意識してみてくださいね。
 
 

2018-07-04 22:00:10

 
５月末に糖尿病学会に参加してきました。
とてもためになる講演がたくさんあったので、少しずつご紹介したいと思います。
今回は、そのなかで発表されていた運動療法についてまとめたいと思います。
今の季節、外はとても暑いので、充分な水分補給を心がけましょう。
 
【運動の種類】
運動には大きく分けて有酸素運動、レジスタンス運動、柔軟運動があります。

●有酸素運動
 ウォーキング、ジョギング、エアロビクス、水泳など。
運動をしながら体の中に酸素を取り込みます。
酸素を使って糖質や脂肪がエネルギーとして消費されます。
その結果、血糖や中性脂肪が上がるのを抑えてくれます。
 
●レジスタンス運動（筋力トレーニング） 
筋肉に抵抗をかける運動のことで、ダンベル、スクワット、腹筋などの筋力トレーニングのことです。
よくマダム達が通っている「カーブス」は、主に筋力トレーニングのマシンが設置されていますね。
筋力がアップすると、基礎代謝が高くなり、脂肪を燃焼しやすい体になります。
特に高齢者は筋肉が少なくなっているので、筋力アップを目標にしましょう。

●柔軟運動（ストレッチ）
筋肉を伸ばして体を柔らかくする運動です。
有酸素運動やレジスタンス運動をする前にストレッチをすると、けがをしにくくなります。安全に運動するためにもストレッチを行いましょう。
 
　バランスよく有酸素運動とレジスタンス運動をすることが、効果的に血糖値・血圧・中性脂肪を下げるといわれています。
どちらも継続して行うことでインスリンの感受性が良くなり、血糖値もよくなります。
 
【目安になる運動の量】
有酸素運動は１週間で１５０分が目安です。
糖尿病患者さんを
①３０分の運動を２日に2回　
②６０分の運動を２日に1回
のグループに分けて比べた結果、①も②も運動の効果はほぼ変わらず、平均血糖が１５㎜/Hg下がったという研究があります。




1週間に150分程度を目安にすれば、1日の運動時間は30分でも60分でも大丈夫です。
自分のスケジュールに合わせて１日３０分を週に５回、１日５０分を週に３回など、時間を決めて運動してくださいね。
レジスタンス運動は週に３回程度が目安です。
 
【運動の強度】
日本でもアメリカでも、運動の強さを表すときに「心拍数」をベースに考えられています。
運動の負担を数字で見ることができて良いのですが、心拍数を測りながら運動できる場所は限られてしまいます。
そんな時は、大体の感覚で楽である～ややきつめの中等度の運動、「ニコニコペースの運動」を心がけると良いです。
具体的には
「無理なく、笑顔で、楽しく、安全に」
隣に人がいても、笑顔で会話できるくらいのレベルの運動強度が推奨されています。
 
【自分の筋力を知ろう】
お年を召すと、足の筋肉から衰えていくといわれています。
ゆびわっか試験という自分の筋力が衰えていないかを知る簡単なテストあるのでご紹介します！
 
両手で親指と人差し指でわっかをつくり、ふくらはぎの一番太い部分を囲んでみましょう。
「囲めない」「ちょうど囲める」「隙間がある」の順番にふくらはぎの筋力低下が疑われます。
 
隙間があいてしまった方、筋肉低下が疑われます。
無理のない範囲で、筋トレ頑張りましょう
 
 

2018-07-04 21:33:12