栃木県,宇都宮市,糖尿病,食事指導,管理栄養士　【猪岡内科】

今月の料理

長い梅雨が明けて、急に暑くなりましたね。暑い日はガスを使わずに、簡単に作れる料理がいいですよね。今月は食欲が落ちても、サラッと食べれる料理のご紹介です。

鯖缶冷や汁

材料（4人分） 鯖缶（味噌煮）・・・1缶 味噌・・・・大匙2 すりゴマ・・・大匙2 白だし・・・・大匙2

冷水・・・・・3カップ 豆腐・・・・・1丁 きゅうり・・・・2本 大葉・・・・・・6枚 みょうが・・・・2本

栄養成分値 ＜1人分＞ エネルギー：222Kcal 炭水化物：7.2g たんぱく質：18g 脂質：12g 塩分：1.4g

茶せんなす

材料（2人分） なす・・・・・・・・・・・・2本 ☆めんつゆ（ストレート）・・・・80ml ☆ごま油　・・・・　大匙1 ☆すりおろし生姜・・・小匙1 　 白いりごま　・・・・・適量

栄養成分値 ＜1人分＞ エネルギー：77.3Kcal　 炭水化物：1.8g たんぱく質：1.1g　 脂質：9g 塩分：0.7g

冷や汁とは？

冷や汁とは、出汁と味噌で味を付けた、冷たい汁物料理です。主に暑い夏場に食べます。山形・埼玉・宮崎県などの郷土料理です。今回は宮崎県の冷や汁を鯖缶でアレンジしました。本来は鯵やいりこを使いますが、淡泊で癖の無い魚ならば、どんなものでも代用できると思います。素麺やうどんのつゆにも代用できますよ！

2019-08-02 11:37:00

SGLT2阻害薬の最新情報～腎保護効果～③

猪岡内科
糖尿病療養指導士　中村郁恵
 
SGLT2阻害薬のまとめ③です。
作用機序など載せていきましたが、今回は“SGLT2阻害薬と低酸素”、値段のことや副作用についてまとめました。
難しい話を除きたい方は2枚目からご覧ください。
 
【低酸素とSGLT2阻害薬】
下の写真では右と左の腎臓の色を比較していますが、右の腎臓は寒色系の色が多く、これは低酸素を表しています。



腎臓病が進みやすい人は腎臓が低酸素になっていることが分かりました。
その理由として、糖を再吸収するときにはエネルギーが使われますが、そのエネルギーを作る時に酸素が使われます。糖尿病の過労な腎臓では多くのエネルギーと酸素が必要なため、酸欠になっているのではないかという仮説があります。
そして、腎臓が低酸素になると腎症の進行が悪化しやすいという悪循環に陥ります。
現在、SGLT2阻害薬を用いた動物実験では腎臓の低酸素が改善した報告があります。
 
その理由は上にも書きましたが、SGLT2阻害薬には次のようなことが期待されています。
・尿細管でエネルギーを使う“糖の再吸収”を抑制すること。
・体ではエネルギー効率のいいケトン体が多く使われること。
 
人間でも腎臓の低酸素を改善して腎症の悪化を防ぐことが見据えられています。
次は良いことばかりでない、副作用と値段のこともきちんと知っておきましょう。
 
 
 
【値段】
新薬ということもあり値段が気になる方も多いと思いますので、SGLT2阻害薬と
糖尿病薬でよく使われるDPP-4阻害薬とメトホルミンの比較をしたいと思います。
 
・SGLT2阻害薬

2019-07-23 19:38:24

今月の料理

蒸し暑い日が続いていますね。この時期の食事は麺類やご飯のみなど炭水化物に偏る方を多くみかけます。今回は主菜で炭水化物+たんぱく質が摂取でき、時短・低コスト・低脂肪の丼物を紹介します。包丁・まな板を使用しないで作れます！！

はんぺん入り鶏つくね丼

材料（2人分） はんぺん・・・・1枚 鶏ひき肉・・・200g 卵　　・・・・・・・・1個 ★しょう油・・・小匙1 ★酒・・・・・・・・・小匙1 ★みりん・・・・・小匙1 おろし生姜・・・5g

☆しょう油・・・大匙1 ☆酒・・・・・・・・・・大匙1 ☆みりん・・・・・大匙1 ☆砂糖・・・・・・・大匙1 ☆水・・・・・・・・・大匙1 白ごま・大葉・卵黄 ごはん・・・・180g

栄養成分値 ＜1人分＞ エネルギー：626Kcal 炭水化物：75.6g たんぱく質：36.5g 脂質：15.5g 塩分：2.9g

茄子とトマトのイタリアンサラダ

材料（4人分） 茄子・・・・・・・・・・1本 トマト・・・・・・・・1/2個 玉ねぎ・・・・・1/4個 パプリカ(黄）・・1/4個 にんにく・・・・・・・1片

バジル・・・・適量 オリーブ油・・大匙１ こしょう・・・少々 白ワインビネガー・・・・・・大匙1

栄養成分値 ＜1人分＞ エネルギー：47.7Kcal 炭水化物：2.9g たんぱく質：0.4g 脂質：3.8g 塩分：1.5g

ワンポイントアドバイス

副菜に白ワインビネガーを使用しましたが、手元にない場合は、酢と砂糖を2：1で作ってみて下さい。ワインビネガーは白ワインとお酢を合わせたものではなく、白ぶどうを発酵させて作った調味料です。アルコールは含まれていません！フルーティな味わいと爽やかな香りで、マリネやドレッシングなどにお勧めです。

2019-07-02 10:28:40

今月の料理

蒸し暑い季節になりましたね。『食欲がなく、さっぱりした物が食べたい！』そんな時におすめな料理をご紹介いたします。短時間で簡単に作れる低コストの料理です!!

新玉と鶏胸肉の南蛮漬け

材料（2人分） 鶏むね肉・・・・・・250g 酒（下味）・・・・・・小2 片栗粉・・・・・・・大2 ☆酢・・・・・・・・・75ml ☆醤油・・・・・・大3 ☆砂糖・・・・・大3

新玉ねぎ・・・・・200g 人参　・・・・・・・・・20g ピーマン・・・・・・半分 鷹の爪・・・・・・・・大1 油　　・・・・・・・大1

栄養成分値 ＜1人分＞ エネルギー：308Kcal 炭水化物：4.1g たんぱく質：38.2g 脂質：5.4g 塩分：1.8g

豆乳プリン*黒蜜＆きなこ

材料（4人分） 無調整豆乳・・・・・・350ml 砂糖　　　・・・・・・10g ゼラチン　・・・・・・・5g （ふやかさないタイプ） 黒蜜*きなこ　・・・・・・お好みで

栄養成分値 ＜1個分＞ エネルギー：56.8Kcal 炭水化物：4.4g たんぱく質：6.8g 脂質：1.8g

筋力低下に気を付けて！

暑くなってくると、室内にこもったり、冷たい麺類を好んで食べがちですが、『動かない+たんぱく質（肉・魚・卵など）不足』となると、筋力が低下してしまいます。高齢になればなるほど筋力低下を防ぎたいものです。今月紹介した南蛮漬けは魚でも代用できます。たんぱく質がしっかり摂れて、さっぱりして食べやすい料理になっているので、是非作ってみて下さい。

2019-05-31 12:05:00

SGLT2阻害薬の最新情報～腎保護効果～②

猪岡内科

糖尿病療養指導士　中村郁恵

前回に続き

欧米の学会で発表された最新の糖尿病薬“SGLT2阻害薬”の研究結果では、

薬の作用で糖尿病患者さんの腎機能をみる指標である“eGFRの低下”が改善したという腎臓にとって良い結果でした。

この効果は単純なものではなく、たくさんの仕組みが連なって良い結果となっています。

今回は、少しディープな生化学のお話しになりますが、

現在解明されている“SGLT2阻害薬への期待”とその仕組みの一部を紹介します。

・今回はケトンの話

【SGLT2阻害薬とケトン体】

SGLT2阻害薬で糖分が尿に捨てられると、体はブドウ糖不足を感じます。エネルギーを確保しようと肝臓ではケトンがたくさん作られます。

このときに脂肪肝などの本来であれば脂肪がつくべきでない“異所性脂肪”などからもケトンがつくられます。

【エネルギーの話】

人間の身体は、体温を保ったり、筋肉を動かしたり、休んでいるときでもエネルギー（ATP）を消費して生きています。

そのエネルギー（ATP）は、食事からとったブドウ糖、次いで体に蓄えられている脂肪酸、筋肉に含まれるたんぱく質からつくられます。

このエネルギー効率について考えてみます。

【エネルギーの効率】

身体の細胞の中のミトコンドリアではブドウ糖や脂肪酸からエネルギーのATPが作られます。

この時に酸素を消費して作られますが、脂肪酸とブドウ糖では使う酸素の量が異なり、

酸素1分子あたりにつき脂肪酸（2.33分子）よりもブドウ糖（2.58分子）のほうが多く効率的に作られます。

しかし、糖尿病でインスリン抵抗性が高い状態では体でブドウ糖が充分に利用できずに、エネルギー効率の悪い脂肪酸が多く使われています。
 

そこで、第三のエネルギーとしてケトン体が登場します。

【ケトン体とは】

ケトン体は糖質が足らないときに体のエネルギー源になる物質です。

体は糖分不足を感じると「糖エネルギーをメインに使う」から、「脂肪酸エネルギーを使う」システムにシフトし、体内の中性脂肪を分解してエネルギーをつくり出します。

脂肪酸エネルギーでは、脂肪細胞で中性脂肪が分解されて血液に入り、全身を巡りながらエネルギーとして使用されます。

その中で肝臓に流れ着いたものは、他の臓器でもエネルギーとして使えるように脂肪酸が分解されて一部がケトン体になります。これがケトン体エネルギーです。

特にケトン体をどんどん消費するのが脳の神経細胞、心臓、腎臓です。

脳に行くときには血液脳関門という通り道があり、脂肪酸はそこを通れないため、糖質がなくなったらケトンが脳のエネルギー源になります。

そのほか、ケトン体は水に溶けやすい水溶性なので、特別なたんぱく質の助けがなくても心臓や筋肉や腎臓などに効率よく運ばれます。

このように脂質と比べて脳のエネルギーにもなり、心臓や腎臓でも使われやすいため、糖に代わる万能なエネルギーとして重宝されています。

【ケトン体の効率の良さ】

ケトン体は酸素1分子から2.50分子のATPをつくり出すことができ、脂肪酸（2.33分子）よりも効率が良いとされています。

そして、炭素2単位からケトン体では243.6kcalを得ることができるのに対し、同じ炭素2単位からブドウ糖では223.6kcalしか得られないので、ブドウ糖よりも代謝上有利とされています。（S,Mudaliarらの文献より）

つまり理論上、ケトン体は脂肪酸やブドウ糖よりも酸素・炭素の消費が少なく、効率の良いエネルギーとして使われます。

さきほど書いた“理論上効率のいいエネルギー”とされているケトン体が多く使われることで、体は酸素を節約できます。

“SGLT2阻害薬の酸素の節約”ということではもう一つ。

前回の復習になりますが“SGLT2阻害薬の最新情報①“で書いたように

尿細管で糖とNaClを“再吸収”するときに働いているポンプはエネルギー（ATP）を使って稼働しています。

SGLT2阻害薬はその“再吸収”を抑えるので、エネルギーや酸素消費の節約につながります。

このようにSGLT2阻害薬は血糖値を下げるだけでなく、エネルギーの節約（酸素の節約も）をしていますが

“酸素”に観点を当てた研究があります。

次回は知っておきたい、SGLT2阻害薬の値段と副作用を書きますので、その時に一緒に載せます。

2019-05-21 11:30:39

SGLT2阻害薬の最新情報～腎保護効果～①

猪岡内科

糖尿病療養指導士　中村郁恵

まだ青森は雪が降り積もっている３月の初めに、糖尿病の進歩という学会に参加してきました。

そこで聞いた新しい話をまとめていきたいと思います。

【糖尿病治療薬の優先順位が変わった！】

2018年、アメリカや欧州の糖尿病学会で薬のアルゴリズムが改訂されました。

いままでは、7種類ある糖尿病治療薬の中でメトホルミン（商品名：メトグルコ）が第一選択薬で、第二選択としては、他の薬剤が並列に並んで、低血糖・体重・費用をもとに患者さんごとに選ぶような仕組みでした。

今回の改訂では、メトホルミン（商品名：メトグルコ）が第一選択薬というのは変わりありませんが、第二選択薬のところで大きく変わりました。

腎臓病や心疾患のリスクがある方、体重減量が必要な患者さんには優先してSGLT2阻害薬（次いでGLP1製剤→注射薬です）を選ぶように変わりました。

いままで並列だった第二選択薬ですが、SGLT2阻害薬（次いでGLP1製剤）が群を抜いて急浮上しているのは、心疾患や腎臓に対する有効性が証明されているからです。

今回は学会で聞いたSGLT2阻害薬の話を書きますが、最初にSGLT2阻害薬が作用する腎臓の仕組みについて書きたいと思います。

【腎臓の働き】

腎臓は血液が運んできた体の老化物をろ過して尿として外に排泄します。

ろ過を行う腎臓の糸球体は網戸のようになっており、タンパク質や血球などの大きいものはその網目を通ることが出来ません。

水や糖分、電解質（ミネラル）、老廃物は糸球体の網戸を一度くぐり尿のもととなりますが、体に必要な成分はあとで“再吸収”されます。

再吸収とは、1度捨てたけれども体に必要なので取り戻すようなイメージです。

それは腎臓のネフロンで行われており、労力＝エネルギーが必要とされています。

【糖尿病の腎臓は過労気味！？】

前述のとおり、尿を作る過程で糖分も老廃物とともに血液から尿細管に流れ込みます。

しかし、糖はエネルギーのもとになるため体に必要な成分です。

糖尿病の方は“血糖値が高い”と言われているように血液中や尿細管にも糖分が多く含まれます。

そのため、糖尿病でない人と比べてたくさんの糖を再吸収しようとし“糖の再吸収ポンプ部門＝SGLT2”が沢山必要になって現れます。

そして、その仕事量は多く過労な工場のような状態になっています。

人間社会も“過労”や“ブラック企業”が問題になっていますが、腎臓も同じです。

腎臓の仕事量が多く、過労な状態が続くと尿を作る1つの工場（＝ネフロンといいます）はストレスがかかり壊れてしまします。

それでも仕事量は変わらないため、残りのネフロンに負荷がかかりまた1つのネフロンが壊れて腎臓の工場の稼働率が落ちていきます。

これを医学的にeGFR＝糸球体濾過率と表し、腎臓病を診るときの指標になります。

このように腎症が進行していきます。

過労な状態の腎臓の“糖の再吸収ポンプ部門”の仕事量を抑える作用の薬がSGLT2阻害薬です。

【SGLT2阻害薬】

2014年に発売された“SGLT2阻害薬”は、糖尿病で肥満の患者さんが血糖値や体重をコントロールするために

“尿の中にエネルギーである糖を出させることで、血糖値を調整するお薬”として処方されています。

「血管の中に糖がありすぎるなら、その余分な糖を尿に出してしまおう」という今までにない薬です。その作用機序や、発売から5年間の研究結果を載せます。

【SGLT2阻害薬の作用機序】

SGLT2阻害薬の作用機序は、尿細管で糖の再吸収をしているSGLT2を阻害します。

その結果、糖は再吸収されずに尿にはいわゆる“尿糖”として排泄されて、血糖値を下げる働きがあります。

糖の再吸収が抑えられるため過労工場だったポンプたちの仕事量は通常に戻り、ストレスがなくなります。その結果として腎臓を保護することに繋がります。

実際の研究結果ではSGLT2を飲んでる群では、腎臓病がどのくらい進んでいるかの程度をみるアルブミン尿/たんぱく尿、eGFRの低下率が改善したという結果があります。

上の表は、SGLT2阻害薬を内服している人、そうでない人の腎機能をみたものです。SGLT2阻害薬を飲んでいる群（青色）は内服を始めてから過剰濾過が治まり一見腎機能が下がっているように見えますが、長い目で見るとグラフが右肩上がりになり、腎機能が改善していることがわかります。

SGLT2阻害薬と腎臓の保護効果について学会で聞いたことは

②に続きます

2019-05-21 11:13:50

今月の料理

鯖缶ブームがまだまだ続いていますね。スーパーの陳列棚からなくなる日もあるほどよく売れているようです。今月は鯖缶を使った簡単にできる料理を紹介します。

鯖缶のかきたま汁

材料（2人分） えのきたけ・・・・・100g 卵・・・・・・・・・・・・1個 ほうれん草・・・・・1束 だし汁・・・・・・・1カップ 鯖水煮缶・・・・・1/2缶

☆醤油・・・・・・・小匙1 ☆ごま油・・・・・小匙1 片栗粉・・・・・・・小匙1 （水で溶く）

栄養成分値 ＜1人分＞ エネルギー：219Kcal 炭水化物：g：5.4g たんぱく質：20.1g 脂質：13.0g 塩分：0.9g

にらサバ

材料（2人分） 鯖水煮缶・・・・・・・・・・・1/2缶 にら・・・・・・・・・・・・・・・100g もやし・・・・・・・・・・・・・・100g サラダ油・・・・・・・・・・・大匙1 こしょう・・・・・・・・・・・・・少々 しょう油・・・・・・・・・・・・大匙1/2

栄養成分値 ＜1人分＞ エネルギー：169Kcal 炭水化物：15.2g たんぱく質：12.3g 脂質：11.6g 塩分：0.4ｇ

鯖缶が人気なわけ

鯖缶には、オメガ3と呼ばれる良質な脂が含まれており、「DHA」「EPA」などの含有量が青魚の中でもトップクラスです。水揚げされて間もない鮮度の良い鯖を手早く骨まで丸ごと加工するという製造方法も注目され、新鮮な鯖の栄養を逃す事なくそのまま摂取できます。高栄養・低価格・手軽に料理できるという点で人気が出ている様です。鯖水煮缶（160g）1缶にEPA+DHAは約1500～2000mg含まれています！

2019-05-09 15:07:13

2019-04-08 09:56:29

ポリフェノール②
猪岡内科
糖尿病療養指導士　中村郁恵
 
前回は“ポリフェノールの歴史”や、“活性酸素とポリフェノール”について、“ポリフェノールの抗酸化作用”についてまとめました。
今回もポリフェノールについて掘り下げていきたいと思います。

【ポリフェノールの数】
近年、健康食品やサプリメントで「ポリフェノール入り」と書いてあるものは沢山ありますが、これを見て、ポリフェノールをひとつの成分だと思っている人は、まだまだ多いのではないでしょうか。
　前のブログにも書いたようにポリフェノールは、植物の苦み、色味、においに含まれている「poly(たくさんの)phenol(フェノール)」という意味で現在みつけられているモノだけでも5000種類以上あります。
　ポリフェノールには抗酸化作用があるといわれており、私達はそのポリフェノールを例えば赤ワインやチョコレートなど「苦みや色味のある植物由来の食べ物」からとっています。
その抗酸化作用が継続時間はどのくらい続くのでしょうか。
 
【ポリフェノールの抗酸化力が続く時間】
ポリフェノールは体内に蓄積することはできません。
多くのポリフェノールは摂取してから30分程度で効果が出始め、3〜4時間でほぼ体外に排出されることが明らかになっています。
そのため、身体の抗酸化力を高めるためには、こまめにポリフェノールをとることを意識することが大切です。
ポリフェノールに含まれているこの“抗酸化力”についてビタミンとの違いを解説します。

【ビタミンC・Ｅとの抗酸化作用の違い】
よく“抗酸化作用がある”と言われているポリフェノール・ビタミンC・ビタミンＥですが、その違いについて述べていきます。
ビタミンCは細胞間の水溶性部分でのみ、ビタミンEは脂溶性部分でのみ抗酸化効果を発揮しますが、ポリフェノールは、水溶性部分、脂溶性部分はもちろん、活性酸素のダメージを最も受けやすい細胞膜上でも抗酸化作用を発揮します。
ポリフェノールは様々な部分で作用するため、ビタミンCの部分もビタミンEの部分もカバーできるような抗酸化力が最大の魅力です。(図4引用)

この抗酸化力（アンチエイジング）は化粧品業界のみでなく、動脈硬化や心筋梗塞を予防してくれるという研究結果から、医学界でも注目されています。
 
【ポリフェノールの平均摂取量】
ポリフェノールの認知度は上がっているものの、実際どのくらい一日に摂取すれば理想的なのでしょうか。
理想とされるポリフェノールの一日の摂取量は1500mg ですが、ネスレ日本が行った20〜60代男女約500名を対象にした研究結果によると平均摂取量は1010mgと3割強少なかったそうです。

 
●摂取量だけでなく、摂取頻度もポイント
　ポリフェノールを研究しているお茶の水女子大学は「ポリフェノールは水溶性で体に蓄積されないため、1000～1500ミリグラムの摂取目安量を2～3時間に1回程度に分けて、こまめな摂取を行うのが理想的」とコメントしている。

【飲料編】
日本人が手軽に飲めるポリフェノールの例としては、緑茶のカテキンがよく知られています。お茶の水大学の研究によると、日本人が最も多くポリフェノールを摂取している飲料は、実はコーヒーです。
飲料からとっている日本人のポリフェノールの平均摂取量は850㎎ですが、その半分はコーヒーという調査がありました。
コーヒーが目立っている理由は飲料の中で“100mlあたりのポリフェノールの含有量が多いため”とされています。表でほかの飲料と比較してみましょう。

このようにコーヒーには緑茶や紅茶の約2倍のポリフェノールが入っています。
普段飲んでいる飲料が麦茶という方は緑茶に変えるだけで10倍近くのポリフェノールがとれますね。
コーヒーが好きな人は、単純計算でコーヒーを1日に750mlとると効率が良いと考えますが、成分的にはどうなのでしょうか。
コーヒーにはアディポネクチンの生成を助けて増やす効果があるため、ダイエット面からも期待されていますが、覚醒作用のあるカフェインも入っています。
安全とされるカフェインの量は、成人で400㎎＝コーヒー3、4杯だそうです。
ほかの飲料も併せて毎食後にバランス良く飲むとよさそうですね。
 
【飲料　アルコール編】
アルコール部門では、フレンチパラドックスで一躍注目を浴びた赤ワインはこの中でも最も多い100mlあたり230㎎のポリフェノールが含まれています。
最近では、アルコール入りの3分の1のカロリーで同じようなポリフェノールを得ることのできるノンアルコールの赤ワインも出ています。
肝臓の数値が気になる人や、アルコールは苦手だけど雰囲気を楽しみたい人のために口コミで人気なものをピックアップしてみました。
 
●ヴィンテンス – ベルギー産（赤ワインの香りと風味が楽しめるやや辛口）
100mlあたり20kcal　アルコール0.0％
●カールユング – ドイツ産アルプスワイン （赤ワインに近くて人気。やや甘口で酸味がある）100mlあたり20kcal　アルコール0.5％未満
●ヴァンフリー – 日本産（酸味・甘みが強い）100mlあたり41kcal　アルコール0％

 
次はポリフェノールの含まれている食べ物についてまとめていきます。
 
 
 
 

2019-04-08 09:50:47

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今月の料理

いよいよ新年度が始まりましたね。今月は今が旬の新玉ねぎのレシピを紹介致します。水分量が多く甘みの強い新玉ねぎ。いつもと違った料理を作ってみませんか？

新玉ねぎのファルシー（肉詰め）

材料（4人分） 新玉ねぎ・・・・4個 合挽き肉・・・・100ｇ パン粉・・・1/4カップ 牛乳・・・・・大匙1/2 塩・胡椒・・・・少々

水・・・・・・3カップ コンソメ・・・1個

栄養成分値 ＜1人分＞ エネルギー：208Kcal 炭水化物：g：4.1g たんぱく質：9.2g 脂質：g:9.0ｇ 塩分：1.8g

新玉とツナトマトのサラダ

材料（2人分） 新玉ねぎ・・・・・1個（小） トマト・・・・1個（小） 大葉・・・・・5枚(千切り） いりごま・・・大匙1 ツナ缶・・・・1/2缶 ☆砂糖・・・小匙1 ☆醤油・・・大匙1/2 ☆ごま油・・・大匙1 ☆黒胡椒

栄養成分値 ＜1人分＞ エネルギー：152Kcal 炭水化物：15.2g たんぱく質：3.9g 脂質：4.3g 塩分：1.2ｇ

新玉ねぎを水にさらさない！

玉ねぎは水溶性なので水にさらすと栄養成分が流れ出てしまいます。又、熱を加えても同じです。栄養分を効率よく摂取する方法は『生』で食することですが、辛味がやはり気になりますよね。生で食べるコツは、新玉ねぎを切る際に、繊維を断ち切るようにきり、空気に触れさせて放置することで、辛み成分が抜けやすくなります。また、胡麻油やオリーブオイルであえても辛味は感じにくくなります。

2019-03-28 13:33:39