猪岡内科コラム
アディポカインにも善玉と悪玉 2023年１月号
猪岡内科
糖尿病療養指導士 中村郁恵
新しい年になりました。皆さまには健やかに新年をお迎えのこととこころよりお慶び申し上げます。寒い日が続きますがいかがお過ごしでしょうか。
前回の続きで善玉アディポカインと悪玉アディポカインについて触れていきたいと思います。
【善玉と悪玉】
コレステロールは良いコレステロール（LDL）と悪いコレステロール（HDL）
腸内細菌も善玉菌（ビフィズス菌、乳酸菌）悪玉菌（大腸菌）に分けられているように世の中はよく良いものと悪いものに分かれていますね。
それと同じように、アディポカインも善玉と悪玉に区別されています。
悪玉アディポカイン
（代表例は TNF-α、PAI-1）
糖尿病になる原因のひとつのインスリン抵抗性を促進させたり、動脈硬化のもとになるプラークを形成するための血栓をできやすくさせて動脈硬化を促進させる働きを持っています。
善玉アディポカイン（代表例は アディポネクチン、レプチン）
インスリン抵抗性を改善させて動脈硬化を予防します。
脂肪細胞は善玉アディポカイン、悪玉アディポカインのどちらも産生します。
腸内細菌やコレステロールのように、良玉と悪玉のバランスを保っていればいいのですが、その産生能は生活習慣などにより悪玉の方へ傾いたりします。
内蔵脂肪が蓄積してくると脂肪細胞が肥大化してしまい、産生時の各種アディポカイン遺伝子の発現パターンが異なってきます。
その結果、善玉アディポカインの分泌が減り、悪玉アディポカインの分泌が増えてしまいます。
肥満でない人の脂肪組織には、炎症を抑制する免疫細胞（M2 マクロファージ Treg iNKTなど）が多く存在していますが、肥満となり脂肪細胞が肥大化するとこの抑制側に働いている免疫細胞が減ってしまいます。
加えて、肥満になることで脂肪細胞に炎症を促進する免疫細胞（M1 マクロファージ CD8 T細胞など）が外部から脂肪組織内に浸潤してきます。
こうした現象は、太った脂肪細胞が炎症を起こす免疫細胞を引き寄せるアディポカインを生産してしまう原因と考えられています。
アディポカイン以外にも脂肪細胞から出される脂肪酸（FFA）や高血糖な状態がマクロファージなどの炎症性免疫細胞を活性化する機序も考えられています。
このように肥満が原因となって顕著になる肥大化した脂肪細胞から出る悪玉アディポカインや、脂肪酸、高血糖などが引き起こす炎症免疫細胞など、さまざまな要因で炎症反応が起こり、動脈を傷つけて動脈硬化を促進させています。
長期的な運動習慣は炎症性のアディポカインを減らし、抗炎症性アディポカインを増やすという結果が出ています。
寒い冬に負けないように室内でできるヨガのポーズを紹介します。
★ハイランジのポーズ
期待できる効果
脚のむくみ予防 腰痛の予防 歩行時のふらつき・つまずき予防
写真では両手を上げていますが、シニアヨガでは安全のために片手を椅子の背もたれに置いた状態で行いましょう。
- 左側を向いて、イスに横向きに座ります。右のお尻がイスからはみ出るぐらい、浅く腰かけましょう。
- 右脚を後ろにひき、つま先を立てます。右の太もものつけ根が伸びるところまで後ろに引きましょう。ひざは曲がっていて構いません。
- 両手で左太ももを押し、できるだけ骨盤と上体を起こします。
- バランスがとれれば、左手をイスの背もたれにおきます。右手を下ろしましょう。
-
- 息を吸いながら右手を上にあげます。右脚のつけ根、お腹、胸、脇の下を心地よく伸ばします。余裕があれば目線と胸を斜め上に向けます。3〜5呼吸キープしましょう。
反対側も同様に①～⑤をおこないます。
今回の話題は
肥満に伴い脂肪細胞が肥大化してしまうことにより、
・脂肪組織内に慢性炎症が起こりえること
・アディポカイン産生パターンが善玉から悪玉に変化すること
これらの変化が糖尿病や動脈硬化の悪化に関わっていること
でした。
脂肪組織内の慢性炎症がどのように絡んでいるかは興味深い点ですね。
新年もよろしくお願いいたします。
2022-12-21 11:42:52
善玉アディポカイン①
糖尿用療養指導士 中村郁恵
脂肪細胞から産生されるアディポカインが、肥満をはじめとする動脈硬化や糖尿病などの生活習慣病に関わっています。そして、アディポカインは善玉と悪玉があり、現在600種類で作用は多岐にわたります。
今回はそのなかでも代表的な善玉のアディポネクチンを紹介したいと思います。
＜レプチン＞
レプチンは 脂肪細胞や消化管から産生されるペプチドホルモンで、アディポカイン研究に力が入ってきた頃の1994年に同定されて、ギリシャ語で『痩せる』を意味するλεπτός (leptos) から命名されました。
レプチンの代表的な働きは、消化管や血液などの栄養情報を脳の視床下部にある食欲制
御中枢に伝えて、ヒトに満腹感を感じさせます。
その結果、「食べたい」という欲求を抑えられます。
そして、レプチンは体脂肪率と正の相関があります。
脂肪が増えるとレプチンの分泌量も増えて、ある程度の脂肪が蓄積すると、レプチンの血中濃度は増えて体が肥満していることを脳に伝える「肥満信号」の役目を果たします。
しかし、レプチンには強力な食欲抑制効果があるのにも関わらず、肥満が進むと食欲が強くなり、さらに肥満になります。
それは、肥満患者の多くがレプチンに対する反応性が鈍くなる
「レプチン抵抗性」となっ
て十分な機能が発揮できていないためです。
血中のレプチン濃度は十分あるのに、脳内のレプチン量が少ないということが確認されているので、肥満のレベルが一定を超えるとレプチンが脳に届きにくくなるようです。
さきほども書いたように、レプチンの働きで特徴的なのは食欲を抑えることでした。
そして肥満患者さんはレプチン抵抗性があるために食欲も抑えられておらず、満腹感を感
じにくいようです。
糖尿病でもインスリン抵抗性という現象がありますね。
レプチンやインスリンなど、モノは分泌されているのに反応性がなくなるという現象が病態に関与するのはとても興味深いことです。
現在、レプチンを抗肥満薬として用いることができるようにするために、レプチン抵抗性を解除するさまざまな試みがなされています。
＜アディポネクチン＞
最近の健康番組などでは「やせホルモン」「長寿ホルモン」などといわれているアディポネクチンですが、一度は耳にしたことがあるでしょうか。
アディポネクチンは1995年に同定された
脂肪細胞から最も多く分泌されるアディポカインです。アディポとは「脂肪」ネクチンは「くっつく、接着」という意味で、血管の壁などにくっついて修復するという性質があることからアディポネクチンと名付けられました。
動脈硬化は、炎症反応を起こしながら血管の壁が厚くなるのですが、アディポネクチンは
その名前の由来のとおり、炎症が起きた血管の壁を修復して動脈硬化を防ぐ働きをしています。
動脈硬化の成り立ちについては、そのうち詳しく特集します。
そのほかにも肥満ではない状態で多く存在する「小型の脂肪細胞」から分泌されて、
インスリン感受性を高めて糖の代謝を促進させます。
実際、２型糖尿病でアディポネクチンの分泌が少なくインスリン抵抗性の状態にアディポネクチンを補充すると、糖尿病が改善されたという研究もあります。
最近では血糖値の高低により、食欲を亢進したり抑制したり切り替わる機能についても注目されています。
その他にも抗肥満、抗炎症作用、血管をひろげる働きを持つため血圧上昇を抑制するなど沢山の働きがあります。
このように体に良い作用をもたらす良いアディポカインです。
しかし、
内臓脂肪が蓄積して脂肪細胞が肥大化すると、その分泌量が低下します。
その結果、糖尿病や高血圧が誘導されます。
実際に肥満、糖尿病などの患者さんでは血中アディポネクチン値が低いという結果が出ています。
また、長生きしている人は血中アディポネクチン値が高いという報告もあります。
こうしたことから動脈硬化の治療薬として期待されていて、開発がすすんでいるようです。
2022-12-12 11:35:58
インフルエンザのお話 １０月号
猪岡内科
糖尿病療養指導士 中村郁恵
2020年2021年、わが国ではインフルエンザの流行は驚くほどに落ち着いていました。
しかし、今年に入り、珍しく6月に東京の小学校でインフルエンザが流行し学級閉鎖が起きたことがありました。
一般的にインフルエンザウイルスは南半球と北半球の
寒くて乾燥している地域を中心に飛び回って流行します。
そのため、今年の冬、日本でのインフルエンザの流行を予測する上で南半球の流行状況はとても参考になります。
現在のオーストラリアの流行状況を見てみましょう。
【インフルエンザの流行状況】
オーストラリアでも2020年および2021年は、日本と同様にインフルエンザ患者は極めて少数でした。
しかし、今年は4月後半より報告数が増加し、例年を超えるレベルの患者数となっており、インフルエンザ+コロナウイルスによる医療の逼迫が問題となっているようです。
オーストラリアのインフルエンザの感染状況（2017-2022）について次ページにグラフを参照します。
上のグラフはオーストラリアのインフルエンザの感染者数を時系列で年度別に見たものです。
過去5年間の平均を表すグラフは
黄色で示されており、2021年、2020年は
水色、黄緑で南半球においてもインフルエンザは流行しなかったため平坦なグラフで示されています。
今年の感染状況を表す色は
赤色です。
２０２２年の感染状況を示す
赤色のグラフは
過去数年間よりも感染がはるかに早く始まり、勢いよくピークに達しました。
オーストラリアでは4月下旬に増加し始めて、その後、5月下旬にピークに達します。これを北半球の流行で示すと
10月下旬に増加し、11月下旬にピークに達するイメージです。
そして7月下旬までに、オーストラリアのインフルエンザシーズンはほとんど終わっていました。（これは北半球の1月下旬頃です。）
したがって、これらのデータに基づいて、インフルエンザの症例は2022年10月に増加し始め、2022年11月と12月にピークに達すると予想されます。
次ページからは、インフルエンザの流行に備えたワクチンの接種について変更になった点をお知らせします。
【ワクチンの同時接種が可能となりました】
日本では今までは予防接種の前後に２週間の間隔が必要でしたが、
令和4年7月22日開催より
新型コロナワクチンと
インフルエンザワクチンとの
同時接種が可能になりました。（下の図参照）
厚労省よりワクチン接種については、諸外国からの報告より単独で接種した場合と比較して、有効性や安全性が劣らない等の理由より可能となるようです。
以下に諸外国の結果を抜粋して記載します。
・イギリスからの報告では、新型コロナワクチンの追加接種（ファイザー、アストラゼネカ）
ワクチン単独接種と比べ、インフルエンザワクチンとの同時接種では、新型コロナウイルス抗スパイクIgG抗体価の有意差はありませんでした。
さらにファイザー社ワクチンとの同時接種においてインフルエンザの一部の株に対するHI抗体価の上昇が見られた。
・すべてのグループにおいて、ワクチン接種21日後の抗s IgG抗体価及び、
インフルエンザHI抗体価は単独接種群、混合接種群それぞれのグループと比較して同様であった。
・米国からのモデルナ＋インフルエンザワクチンでも同様な結果となりました。
・副反応の発生状況について
接種後７日間に報告された局所副反応
同時接種群： 86.0% モデルナ単独： 91.3% インフルエンザ単独：61.8%
接種後７日間に報告された全身副反応
同時接種群： 80.0% モデルナ単独： 83.7% インフルエンザ単独：49.4%
新型コロナウイルスワクチン単独群とインフル＋コロナ同時接種群では大きく差のないような副反応の報告でした。
・諸外国でのワクチン同時接種の推奨状況について
アメリカ、イギリス、カナダ、フランス、ドイツでは新型コロナウイルスワクチンとインフルエンザワクチンの同時接種が可能となっており、
国連でも両方のワクチンの接種率向上のため同時接種を可能とする基本方針が示されています。
また、日本ではインフルエンザワクチン以外の予防接種については、これまでと同様に片方のワクチンを受けてから2週間後に接種することが可能ですが、医師の判断により同時接種が可能です。
なお、緊急性のある創傷時の破傷風トキソイド等のワクチンは、例外として2週間を空けずに接種することが可能です。
当院でもインフルエンザワクチンの準備が整い次第、同時接種が可能となります。また、接種可能となる日時についてはホームページや院内掲示にてご案内いたします。
これから寒くなってきますので暖かくしてお過ごしください☕
2022-10-17 12:11:51
残暑が残る９月の熱中症対策
猪岡内科
糖尿病療養指導士 中村郁恵
まだまだ残暑が残る季節ですね。
今年の夏は世界的にとても気温が高く、夏はエアコンがなしでも涼しく過ごせるイギリスでは初めて40度を超える気温を記録して、街中が暑さで参ってしまったり、日本では例年より早い６月下旬に梅雨明けしてから７月８月と猛暑が続きました。
日本では太平洋高気圧とチベット高気圧の“ダブル高気圧”となり、最高気温が35℃以上の猛暑日が続いたり、フェーン現象が起こりやすい場所では40℃前後の酷暑になる日もあり厳しい暑さをもたらしました。
その後、9月にかけても南からの暖かな空気が流れ込みやすく、秋のお彼岸の頃までは残暑が厳しくなる見込みです。
環境省によると、全国19都市と沖縄における熱中症患者の１０％弱は９月に発生しています。
９月も暑さに負けずに元気に過ごすために、熱中症対策していきましょう。
そこで今回は、熱中症の時におすすめの食事について載せていきます。
【熱中症予防に必要な栄養素について】
暑い夏は食欲が低下し、さっぱりとした口当たりの良い麺類や冷たい飲み物、デザート類が食べたくなりますね。
これらは糖質を多く含む食品です。
糖質は人間にとって大切なエネルギー源ですが、その糖質を
エネルギーに変える代謝にはビタミンB1が必要不可欠です。
まずはビタミンB１の働きについて考えてみましょう。
【ビタミンB１の働き】
B1の仕事① 糖質代謝の補酵素
B1といえば糖質の代謝です。
血液中の血糖（グルコース）は、細胞でピルビン酸になりエネルギー工場であるミトコンドリアの中に入ります。
下の図のようにピルビン酸がアセチルCoAになると、TCA回路がまわり始めます。
「ピルビン酸→アセチルCoA」の酵素
「ピルビン酸デヒドロゲナーゼ複合体」ピルビン酸デヒドロゲナーゼ複合体では、補酵素のひとつが
ビタミンB1です。（紫の矢印）
ビタミンB１がほかにも
αリポ酸、B5、B2、B3が補酵素であるためにビタミン
B群は仲間で摂るのがおすすめです。
・B1の仕事② TCA回路の補酵素
B1の職場はTCA回路の中にもあります。
TCA回路の右下、山手線だと浜松町のあたりの場所に
αケトグルタル酸→スクシニルCoA があり、B1が補酵素です。（ピンク矢印）
B1が不足すると、糖質代謝がうまく行われずに、
エネルギー不足＝疲れやすくなります。
重度のB1不足では、脚気（かっけ）と呼ばれており、主な症状は心不全、末梢神経障害、むくみです。
玄米食から白米食に移行した江戸で流行したのが有名です。
あとは、明治時代の陸軍でも流行りました。
夏は何となく疲れやすい気がしますが、糖質をしっかりエネルギーに変えるためにビタミンB１と摂取しましょう。
ビタミンB1を多く含む食材 豚肉・うなぎ・玄米・発芽玄米・大豆・モロヘイヤ・きのこ類 そら豆など
【ビタミンB1の吸収を良くする食材】
ビタミンB1の含有量が７倍にアップする“アリシン”が含まれている食材を接触的に一緒に摂取しましょう。
アリシンとは、にんにくなどの匂いのもとでイオウ化合物の一種で、ビタミンB1の吸収を良くし糖質の代謝を促進する働きがあります。
豊富に含まれている食材は、にんにく・ねぎ・玉ねぎ・にらなどです。
アリシンは切ったり潰したりすると作用するため、調理の際はすりおろしたり、細かく刻んでの使用が効果的です。
かんたん豚丼
材料 （2人分）
・豚肉 250-300ｇ
・玉ねぎ 半分
・にんにく 1かけ
タレ：(砂糖 大1 酒 大1 醤油 大2 みりん 大1 お好みでゴマ 大1)
・千切りキャベツ 1つかみ
・万能ねぎ 少々
・白米 200ｇ
- キャベツは千切りにして洗っておく。ニンニクをみじん切り、豚肉は1口大に、玉ねぎはくし切りに切る。
- 油をひいてニンニク、豚肉、玉ねぎを炒める。
- お肉、玉ねぎに火が通ったら、タレを絡める。
- ごはんを器によそって千切りキャベツを乗せる。
- キャベツをのせた白米に、具をのせて、万能ねぎを飾ったら完成！
残暑が残りますが栄養を取って乗り切っていきましょう。
2022-09-05 11:51:05
熱中症について 8月号
猪岡内科
糖尿病療養指導士 中村郁恵
暑い日が続きますね。
今年は熱中症の救急搬送がとても多い印象です。
6/27～7/3日までの熱中症の救急搬送者数は、昨年は1300人、今年は14353人でした。
今年は梅雨明けが早く、６月末より猛暑が続いているため
昨年と比較して約10倍の方々が救急搬送されており、これは過去最多の記録のようです。
今年の７月のある暑い日に実際に宇都宮市で起きた出来事です。
37.9度の熱があり、全身がしびれていて、手足にこむら返りのような硬直する感覚があった10代の女性は両親に付き添われて来院しました。
医師が診察した時には、全身がけいれんしており目はとろんとして、あまり意思疎通ができない状態でした。
この日は暑い日でしたが、10代の女性は、室内でエアコンを使わずに過ごしており、のどが渇いていなかったために水分をとらずに過ごしていました。
手足に若干しびれている感覚があると思いながらもあまり気にせずにいたら、徐々に悪化して両親が病院に連れてきたということです。
両親もぐったりしている娘をみで驚いてしまい、とっさの判断で水分を取らせることに気が回らなかったと話していました。
患者さんの症状のほかに「水分をとらずにいた」「暑い日にエアコンを使わずにいた」ということから、医師は、Ⅱ度～Ⅲ度の熱中症であることも考えました。
このような場合には、大至急点滴で水分や電解質や糖分の補給を行いますが、
脱水で血管が細くなっており、全身がけいれんしている状態で、一刻も早く点滴の針を入れなければならない、そして今の時代は発熱している患者さんに対しては防護服を着て接することが必須で、不自由な中で処置をするには熟練した医療技術が必要とされます。
今月は熱中症の実際と、水分補給について特集していきたいと思います。
【熱中症の起こる場所】
熱中症は屋外の熱い場所で起こるようなイメージがありますが、実
際に44％は住居で起こっています。
屋内でも部屋の温度や湿度の高さ、風通しの良さを適度に保つことは熱中症を予防するうえでとても大切です。
家の中での熱中症発症のリスクとなるものは、
エアコンを使わずにおり部屋の温度が上がってしまうこと、入浴や睡眠中に汗をかいて水分が失われてしまい、水分補給を忘れてしまう事などが考えられます。
失われる水分の量について。
・入浴により800ｍｌの水分が失われます。（４１度のお風呂に１５分入浴後３０分安静時）
入浴の前後に最低でもコップ1杯ずつ水分を補給しましょう。
・呼気や皮膚から失われる水分の量（不感蒸泄）は、体重60kgの人が平熱、室温28℃の環境で1日に約900mlで、体温が1度上昇すると約15％増加すると言われています。
【水分補給で気を付けるポイント】
普段の水分補給と運動などをして汗をかいているときでは摂取するドリンクの種類を変えましょう。
〇日常生活時
のどが渇いていなくても定期的に水分をとるように心がけましょう。
一日の水分補給量は体重や年齢によって違いますので厚生労働省より出ている以下の計算式を参考にしてみてください。
例えば
60歳 50kgの方→60×30＝1800ml 水分摂取量は1800mlです。
25歳70kgの方 70×40＝2800ml 水分摂取量は2800mlです。
これらの水分を3回の食事や水分摂取からとることを目安にしましょう。
体が一度の吸収できる水分量は
200-250mlと言われています。
コップ1杯程度の水分を1日に6-8回に分けてこまめに補給しましょう。
日常生活での水分補給に適している飲み物はお水や麦茶などです。
緑茶やビールには利尿作用があるため、水分補給には適していないため、冷たいお水や麦茶、ルイボスティーなどがおすすめです。
〇運動をして汗をかいた時
汗をかいた肌をなめると塩辛い味がすることからわかるように、汗にはナトリウムが含まれています。
大量に汗をかいてナトリウムが失われたとき、水だけを飲むと血液のナトリウム濃度が薄まり、これ以上ナトリウム濃度を下げないために
水を飲みたい気持ちではなくなります。
同時に余分な水分を尿として排泄します。これが自発的脱水症と呼ばれるもので、この状態になる前に塩分を含んだ水分をとることで防ぐことができます。
熱中症予防の水分補給として、日本スポーツ協会では、0.1～0.2％の食塩（ナトリウム40～80mg/100ml ）と糖質を含んだ飲料を推奨しています。特に1時間以上運動をする時は4～8％の糖質を含んだものを摂取しましょう。
スーパーに売っているイオン飲料や経口補水液の利用が手軽ですが、
自分で作ることもできます。
＊飲みすぎ注意＊糖尿病・高血圧
糖を含んだ飲料が推奨される理由としては、腸管での水分吸収を促進することが挙げられます。主要な糖であるブドウ糖は、腸管内でナトリウムが同時にあると速やかに吸収されます。そしてそれらに引っ張られ水分も吸収されるというのがそのメカニズムです。
高血圧や糖尿病の方は、普段はお水や麦茶を飲んで、「汗をかく運動をするときだけ」と決めてスポーツドリンクの補給をしましょう。
適時水分補給をして暑い夏を乗り切りましょう。
2022-08-09 11:36:41
マスクの効果と熱中症 ７月号
猪岡内科
糖尿病療養指導士 中村郁恵
気象庁より今年は例年より早く梅雨明けが発表されて、６月末より猛暑が続いています。
マスクを着けて過ごす３度目の夏がやってきました。マスクをつけながらも今年からは宮祭りや花火大会が開催される予定で街には少しずつ活気が戻ってきています。
日本医師会では、混雑していない屋外ではマスクを外すことを容認していますが、そうした考えはまだ受け入れられておらず、なんとなく周囲を気にしながらマスクを着用して歩いていることでしょう。
【マスク？脱マスク？】
「withコロナの状態でマスクを外す時期は日本において来ないと思っている」。日本医師会の会長は4月20日、海外での「脱マスク」の広がりを受け、そう牽制しました。
これに対し、新型コロナ対策担当大臣は同22日、将来的なマスク生活の必要性を「当然議論していかなくてはいけない」との考えを示しました。
これからの季節は、
熱中症のリスクを考えなければならないため、日本でもどのようにして「マスク」と付き合っていくべきか、海外のマスク事情や科学的なエビデンスとともに今の見解をお示したいと思います。
【
「脱マスク」も「いつでもどこでもマスク」？】
それぞれの意見があると思いますが、全面的な「脱マスク」は正解ではなく、「いつでもどこでもマスクを着用」も正解ではないようです。
withコロナのマスク生活で、押さえておくべき基本は3つあります。
- 換気の不十分な屋内や公共交通機関ではマスクを着用する
- 夏は熱中症のリスクが増すため、屋外ではマスク不要
- 赤ちゃんは基本的にマスク不要
日本ではマスク着用は義務ではありませんが、まわりを見てなんとなくマスクが着用義務になっているように感じられます。
特に、換気が十分でない屋内や、密になりやすい公共交通機関では、マスクは有益といわれています。
屋外ではマスクを外してコロナ前の日常を取り戻しつつ、換気が不十分な屋内ではしっかりとマスクをして感染予防に努めることが大切です。
【マスクの効果について、コロナを機に変わった科学界の認識】
マスクの呼吸器感染症から身を守る効果については、新型コロナを機にエビデンスが急速に集積しました。
かつての科学界では、マスクは「感染者がウイルスをばら撒かないためのもの」と認識されており、予防効果はないとされていました。
昨年12月に発表された論文では、飛沫感染だけでなく空気感染も考慮した検証が行われています。
結果は、感染リスクの高い順に以下のとおりです。
・
感染者と非感染者がともにマスクなしで1.5mの距離で会話をした場合
⇒非感染者の
感染リスクは1分半で90％に到達した。
・非感染者のみがサージカルマスクを着用し、
マスクなしの感染者と会話した場合 ⇒
1分以内に感染リスクが生じ、30分で90％に達した。
・両者ともサージカルマスクを着けて会話した場合
⇒
1～2分間は感染リスクが1％未満に保たれた。
時間とともに徐々に感染リスクは上がったが、
20分経過で10％、1時間でも20％未満だった。これは、両者マスクをせず1.5mの距離で終始黙って向き合っていた場合と、ほぼ同等でした。
・両者あるいは非感染者が
サージカルマスクをして2人とも黙っていた場合
⇒
5～10分間は感染リスク1%未満、1時間経っても10％未満に抑えられた。
このような結果より、
感染者のみでなく、非感染者でもマスクを着用することで一定の予防効果があり、「マスクは有効な予防手段となる」というのがマスクに対する世界の共通認識となりました。
一方で、明らかにマスクを外すべき要素も2つあります。
それは、
「熱中症」と「子ども」です。
これからの熱中症シーズンでは、顔や呼気からの熱の放散がマスクで妨げられて内側は高温多湿となります。
マスクを着けていることで体温の調節が難しくなるだけでなく、喉の渇きも感じにくくなり脱水のリスクが高まります。
2020年6月には国も
「屋外で人と2ｍ以上離れているときは、マスクを外しましょう」と熱中症への注意を呼びかけました。
蒸し暑い梅雨や夏はもちろん、急に気温が上がる日のある初夏も熱中症のリスクが増しています。
のどが渇いていなくても定期的な水分補給を心掛けて、木陰などの涼しいところで休憩をとりましょう。
【海外の「脱マスク」の報道では】
欧州では、屋内の着用義務は大部分解除されました。
一方で、公共交通機関や病院など着用の必要性の高い公共の場では、マスクの着用義務を残している国がほとんどです。
例えばフランスやスペイン、イギリスでは、屋内でのマスク着用義務（6歳以上）を原則解除したが、
公共交通機関や医療機関、高齢者施設、薬局では、着用義務が継続となりました。ただし、駅構内やホームなどで周囲の人と1.5mの距離が保てる場合は外せるとのことです。
スペインの新聞社のアンケートでは
「商業・娯楽施設や職場、飲食店でも、感染防止のために自主的にマスク着用を続ける」との回答も6～7割に達したようです。
フランスの市場調査でも、
「公共の場ではマスクを着用する」と回答した人は48％でした。
アメリカではマスクの着用義務化が解除されて、大手航空会社は次々に乗客や乗務員の着用義務を解除する一方で人口の多い地域では感染拡大の予防のためにもマスクの着用を推奨するべきとされています。
【日本で「脱マスク」について】
海外ではもともとマスクへの抵抗感が強い人が多く、それでも科学的エビデンスに基づく着用義務により従ってきましたが、オミクロン株以降の軽症化や、ワクチンや感染による免疫獲得の進展もあり、人々は脱マスクに向けて動き始めたように見受けられます。
日本でのマスクを外せない理由として、「他人の目が気になって、マスクを外せないでいる」といった同調圧力が強いように感じられて例え屋外でもマスクを外すことは勇気がいるように感じられます。
正しい知識を社会で共有して、状況に応じてマスクのオン・オフを適切に切り替えられるような夏になるといいでしょう。
2022-08-09 11:30:11
糖尿病薬 GLP1製剤について③ 6月号
猪岡内科
糖尿病療養指導士 中村郁恵
前回に引き続き、今月号ではリベルサスの飲み方の特徴や値段、副作用について知っておきたいことを解説していきます。
【飲み方】
リベルサスは少し飲み方に特徴があるので説明していきます。
※服用方法を間違えると効果が弱くなってしまいますので注意が必要です。
服用にあたっては、添加剤のサルカプロザートナトリウムが胃内容物の影響を受けやすいため、
起床時に空腹の状態（1日の最初の飲食前）で必ず服用して下さい。
服用する時は、コップ半分（約120ml以下）の水で服用して下さい。錠剤をかみ砕いたり粉砕したりしないでください。
飲むときの水の量が明記されている理由は50mLで服用したときに比べて、240mLの水で服用すると血中濃度－時間曲線下面積約40％低下したからです。
また、50mLと120mLで比較した試験で大きな差が見られなかったため120ｍｌ以下のお水で服用となりました。
服用後は、飲み物を飲んだり、食事をしたり、他のお薬を服用する場合は、少なくとも服用後30分程度は開ける必要があります。
食後に服用するとリベルサスの吸収が悪くなり、効果が弱くなってしまいますので注意が必要です。
この特徴を踏まえて
「いつもの生活リズムが、起きてから朝ごはんを食べるまで、30分以上空いている方」はストレスなく服用を始められるお薬です。
【用法、用量】
リベルサスは3㎎、７㎎、１４㎎と３種類の錠剤があります。
どのようなステップで治療を進めていくかを記載していきます。
服用し始めは胃腸障害が起きやすいので、比較的少ない量から始めます。
開始用量として1日1回3mgを4週間飲み続け、そのあとは7mgに増やして維持容量として続けていきます。
ただし、3mgで効果が十分に感じられている場合はそのままにすることもあります。なお、1日1回7mgを4週間以上投与しても効果不十分な場合には、治療の強化として1日1回14mgまで増量することがあります。
胃腸障害が出る可能性があると書きましたが、量を徐々に増やす一般的な服用方法で予防することができます。次は胃腸障害について説明していきます。
【胃腸障害について】
胃腸障害は GLP-1 受容体作動薬に共通する副作用ですが、リベルサスも同じく代表的な副作用には胃腸障害があります。
リベルサスのインタビューフォームによると、日本人が参加した臨床試験で報告された胃腸障害は
25.4%でした。
多い順に
・悪心（25.4%）
・下痢(10.8%)
・便秘(4.3%)
・嘔吐(4.3%)
・腹部不快感(2.4%)
他にも腹痛、胃のむかつき、食欲不振、だるいなどの副作用が報告されています。
副作用を感じた方の多くの場合、3-7日ほどでしばらくするとおさまりますが、
胃腸障害によりお薬を中止となった例が2％～13％ほどあります。
容量依存性に副作用が出やすくなるため、少量から開始しますが、やはり、お薬が強くなると投与中止に至った例は多くなる傾向です。
胃腸障害についてはどのGLP-1製剤にもある副作用ですが、
この結果は、注射薬のビクトーザよりも少し多いような印象を受けます。
個人差がありますので何ともなくお薬を続けられる方の方が多いですが、ご興味のある患者様はこの結果を踏まえでご検討お願いします。
【値段】
薬価
薬価収載時（2020年11月18日）の薬価は以下の通りです。
リベルサス錠3mg：143.20円
リベルサス錠7mg：334.20円
リベルサス錠14mg：501.30円
ビクトーザ注18㎎：10396円
例えば、リベルサス７㎎を３０日分処方の場合、３割負担の方で3000円の負担、リベルサス１４㎎を３０日分処方の場合、３割負担の方で4500円の負担です。
リベルサス7㎎（334.2円）×３０日分×
保険３割負担＝3007.8円
（
保険１割負担＝1002.6円）
リベルサス14㎎（501.3円）×３０日分×
保険３割負担＝4509円
（
保険１割負担＝1503円）
ビクトーザを３０日分処方の場合、３割負担の方で約4700円の負担です。
ビクトーザ1本（10396円）×1.5本（１本約20日分）×保険３割負担＝
4678円（保険１割負担＝1559.4円）
リベルサス１４㎎とビクトーザ1か月分の負担が大体同じくらいです。
ただし、注意事項があります。
飲み薬に切り替えた場合は、
血糖値の測定用紙、穿刺針に保険が適用されないために自費扱いとなります。
そのため、リベルサスの適応は、血糖値が安定している方を対象に
適応の有無を医師が判断します。
当院では血糖値が高めの方で内服に切り替えをご希望の方には、
ある程度ビクトーザを使いながらで血糖測定を続けてもらい血糖値が安定した状態で薬剤の切り替えを行う方針でいます。
【まとめ】
リベルサスは初の飲み薬として登場したGLP-1作動薬です。
血糖コントロール改善効果を持ち、体重減少効果も期待できます。
空腹時で内服し、内服後30分は他の飲食ができなくなるという飲みにくい薬で、かつ正しく飲めないと大きく効果が下がってしまう薬ではあるものの、肥満を伴う２型糖尿病患者さんに対しては新たな選択肢となることを期待しています。
2022-06-22 11:23:36
糖尿病薬 GLP1製剤について① 4月号
猪岡内科
糖尿病療養指導士 中村郁恵
今年の2月に、世界初の経口GLP-1受容体作動薬リベルサス（セマグルチド）が発売となりました。
リベルサスは、体内にあるGLP-1というホルモンに似た作用を持ち、血糖値に応じてすい臓からインスリンを分泌させて血糖値を下げる糖尿病治療薬です。
GLP-1受容体作動薬は、いままで注射薬しかなく、経口薬の開発は難しいとされていましたが、ある工夫をすることで実用化に成功しました。
今回は、GLP-1についてとリベルサスの特徴についてまとめていきたいと思います。
【すい臓でのGLP-1の働き】
GLP-1はGlucagon Like Peptide-1（グルカゴン様ペプチド-1）という消化管ホルモンで、小腸や大腸に存在しています。
食事をして、消化管の中に食べ物が入ってくると、小腸からGLP-1が分泌され、その一部は、血液の中を流れてすい臓に運ばれます。
すい臓にたどりついたGLP-1は、すい臓に働きかけて、血糖値を下げるホルモンであるインスリンの分泌を促します。
分泌されたインスリンは、細胞に作用することで血中のブドウ糖を細胞内に取り込み、結果的に血糖値を低下させます。
この仕組みはよくできていて、
食事をしていないとき＝血糖値が高くないときにはGLP-1は分泌されず、インスリンも出てきません。
また、注射薬で体内にGLP-1を補っても血糖が正常な場合はインスリンは分泌されません。
そのため、低血糖を起こしにくいという特徴があります。
また、すい臓から血糖値を上げるホルモンであるグルカゴンの分泌を抑制することでも、血糖値を下げる働きを持ちます。
【GLP-1のすい臓以外への作用】
GLP-1はすい臓に働きインスリン分泌を促す以外にも糖代謝に重要な働きをしていることが知られています。
1. 胃運動抑制作用：胃の消化運動を遅らせることで食後血糖値の上昇を抑えます
2. 食欲抑制：中枢神経系に働き、食欲抑制効果を介して体重を減少させます。
インスリンを介しての直接的な血糖コントロール改善効果だけでなく、これらの従来の糖尿病薬にはない体質改善効果ともいうべき働きもあることからGLP-1製剤は注目されています。
【従来は注射薬しかなかった】
いままでGLP-1製剤は、胃から吸収されにくく、また消化酵素により分解されてしまうため、飲み薬で効果を発揮することがとても難しく、注射薬しか発売されていませんでした。
注射薬としては6種類の薬が登場していますが、
当院では
「ビクトーザ」「トリルシティ」を院内薬局にて取り扱いしています。
今回、経口GLP-1製剤として登場した「リベルサス」はGLP-1製剤の中の「オゼンピック」が飲み薬になったお薬になります。
それでは、今までは経口投与に適さなかったGLP-1製剤がどのような過程で経口投与が可能になったのか、吸収されるメカニズムをみてみましょう。
【リベルサスの吸収メカニズム】
リベルサス（セマグルチド）は分子量約4,000のペプチド構造です。
ペプチドを口から飲むとすると、通常は胃内の酸やペプシン等の消化酵素によってバラバラに分解されてしまいます。
これは、食物に含まれるタンパク質やペプチドも胃内でバラバラに分解されてアミノ酸になってから小腸で吸収される過程と同じです。
従って、そのままセマグルチドを経口投与しても胃内で速やかに分解されてしまい、薬効を発揮できません。
そこで、リベルサスの錠剤には吸収を補助するために
サルカプロザートナトリウム（通称
SNAC：スナック）と呼ばれる
吸収促進剤が配合されています。
SNACは水になじむ親水基と油になじむ新油基の両方の性質を持つ「両親媒性」です。
薬に配合されている
セマグルチドと
SNACが胃内に到達すると、セマグルチドにSNACが結合した複合体になります。
複合体は胃酸よりもpHが高いため、セマグルチド周囲の
pHを上昇させ、酸やペプシンによる分解から保護する作用があります。
また、SNACは両親媒性であり、弱酸性の界面活性剤の一種で、緩衝作用も示すためセマグルチドを胃内で単量体にします。
また新油基の働きにより胃の粘膜に効果的に入ることができるため、セマグルチドの
胃壁細胞内への直接吸収を可能にしています。
リベルサスはSNACのおかげで胃の中で分解されにくくなり、速やかに吸収されやすくなったため、飲み薬として飲むことが可能になりました。
次回以降には、飲み方の制限、ほかの薬剤との比較、副作用や薬剤単価などを比較検討します。
現在ビクトーザ、トリルシティ、またはその他のGLP-1製剤の注射薬を使っていて飲み薬が気になる方はもう少々お待ちください。
2022-03-29 11:59:10
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3回目ワクチンの効果と種類 ３月号
猪岡内科
糖尿病療養指導士 中村郁恵
２月より高齢者の３回目のワクチン接種が始まりましたね。
３回目より交互接種が認められましたので、今回はモデルナ、ファイザー2つのワクチンについて特集したいと思います。
新型コロナウイルスのワクチン接種では、１回目と２回目は同じメーカーのワクチンを使用することが原則とされていましたが、３回目では
「 交互接種 」と呼ばれる異なるメーカーのワクチンを接種してもよいことになりました。
３回目のワクチン接種で認められているのは、
ファイザー、モデルナの２社です。
このうちモデルナのワクチンは9750万回分を確保できるとしていますが、
一方のファイザーでは国が現在、在庫として持っているワクチンは1600万回分にとどまっており、現在ファイザーからの供給のスケジュールが示されていないため一時的にファイザーの予約が取りづらくなる可能性があります。
厚生労働省より
「ワクチンが不足した場合、3回目もファイザーを希望する人はすぐに接種できない可能性もある。モデルナに切り替えても有効性や安全性に変わりはないので、3回目ではモデルナの接種を検討してほしい」
と示されているため、
交互接種についての効果や副反応について調べてみました。
【交互接種の有効性】
３回目が他社のワクチンである交互接種をした場合、有効性はどの程度あるのでしょうか。
アメリカで行われた研究では、モデルナとファイザー、それにジョンソン・エンド・ジョンソンのワクチンを組みあわせて接種し、ウイルスの働きを抑える中和抗体の変化を調べました。結果は次の通りです。
（接種前比は接種から日目の中和抗体の値）
このうち日本で承認されているワクチンを見ると、3回ともモデルナを接種した場合は3回目の接種から15日目の中和抗体の値が接種前に比べて
10.2倍に、3回ともファイザーを接種した場合は
20倍にそれぞれ上昇したとしています。
一方の交互接種では、2回目までファイザーのワクチンを接種した人が、3回目でモデルナを接種すると中和抗体の値は接種前の31.7倍に、2回目までモデルナを接種した人が、3回目でファイザーを接種した場合は11.5倍にそれぞれ上昇したとしています。
【交互接種での副反応】
専門家の意見は
「3回目接種後の症状 それほど変わらず」
新型コロナウイルスのワクチンの「交互接種」について、専門家は
「3回目の接種後に出る症状はファイザーのワクチンでもモデルナのワクチンでも全体的にはそれほど変わりはない。どういった反応が出るかは個人によって異なるので、3回目の接種のほうが副反応が軽く済む人もいれば、同じ程度の人もいて、重くなる人もいるかもしれない。モデルナの場合、3回目の追加接種では、ワクチンの量が半分に減っているので、2回目までよりも副反応は少なくなると考えられる」と述べていました。
実際に当院でも、2回目の副反応が重かった人は3回目も重く出たようですが、約半数は２回目と同等かそれより重い副反応、半数は２回目より副反応が軽い印象です。
実際のデータを紹介します。
〇3回ともファイザーのワクチンを接種した方では、
注射した部分の痛みが85％、けん怠感が77％、頭痛が50％、寒気が15％、発熱が8％ でした。
〇2回目までファイザーのワクチンを接種して、3回目にモデルナのワクチンを接種した
交互接種の方では、
注射した部分の痛みが72％、けん怠感が56％、頭痛が52％、寒気が28％、発熱が8％ でした。
もう一つの副反応のデータでは
ファイザーのほうが発熱した割合が多く、モデルナの方がリンパ節が腫れた方が多い印象です。
ほかにもデータを見比べてみると、これとは逆で、ファイザーの方が副反応が軽かったという結果もありました。
体感としては、ややモデルナの方が副反応が強い印象です。
ファイザー製とモデルナ製のコロナワクチンの1・2回目接種の効果を半年間観察し、
モデルナ製ワクチンのほうが、感染予防、発症予防、重症化予防の効果が高いと報告しています。
2回目接種で副反応が強かった方の場合は、発熱する割合の低いファイザーを選ぶ方が安心かもしれませんね。
効果は双方あるようですから、そういった情報を踏まえて選択するのがいいのではないでしょうか。
2月から高齢者のコロナワクチン接種が始まりました。
１回目２回目と同じく肩の上のほうに注射を打つ予定なので、
着脱しやすい服装でお越しくださいね。
また予約方法は前回と同じくインターネットもしくは下記の予約センターへの電話です。
〇予約センター電話番号
0120-611-287 8時30分～17時15分（土日、祝日含む毎日）
当院に直接お電話されてもお受けできませんのでご注意ください。
また、予約のキャンセルや変更なども当院ではお受けできませんので、ご自身で予約センターへお問い合わせください。
それでは引き続き感染対策をして暖かくしてお過ごしください
2022-03-02 10:13:29
